Недоношенные дети: последствия, уход. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

" Недоношенные дети"

недонашивание плод психический развитие

Недоношенные дети - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 с и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.

Таблица. Классификация недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении

Э тиология

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:

1. Социально-экономические факторы:

Отсутствие или недостаточность медицинской помощи

Плохое питание беременной

Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)

Нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке

2. Социально-биологические факторы:

Юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

Отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

Низкорослость, субтильность женщины

3. Клинические факторы:

Г со стороны матери:

Хронические соматические и гинекологические заболевания

Эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

Патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

Физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

Иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

Плацентарная недостаточность

Г со стороны плода:

Внутриутробные инфекции

Генетические и хромосомные болезни плода

Аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

Иммунологический конфликт между плодом и беременной

Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.

М орфологические признаки недоношенности

1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.

4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Ф ункциональные признаки недоношенности

1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки").

2. Длительная физиологическая эритема и желтуха.

3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного.

4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.

5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.

А натомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей

АФО ЖКТ

1. Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение.

2. Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и неполное смыкание канала привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая активность желудочного сока и его низкая секреция.

3. Функциональная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и поджелудочной железы (снижена ферментативная активность).

4. Повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы.

5. В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.

АФО д ыхательного тракта

1. Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба.

2. Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.

3. Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

4. Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО ЦНС

1. Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения.

2. У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.

3. Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.

4. Ликвор у недоношенных характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.

АФО ССС

1. Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту (симпатикотония).

2. Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов).

3. Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

4. На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T.

П ричины низкой теплопродукции

1. Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей его 5-8%).

2. Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.

3. Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у доношенных детей - 42%).

П ричины высокой теплоотдачи

1. Относительно большая поверхность кожи (0,15 кв. м. на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 кв. м. у доношенных).

2. Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).

3. Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.

4. Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у доношенных).

АФО водно-электролитного обмена

1. Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных).

2. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.

АФО почек

1. Низкая клубочковая фильтрация в результате функциональной незрелости почек, приводящая к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в первые недели жизни.

2. Сниженная концентрационная способность канальцев из-за недоразвития их проксимальных отделов, что вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.

3. Почти полная реабсорбция ионов натрия, что ведет к возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.

АФО надпочечников

1. Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных замедлен, что доказывается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.

2. Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.

3. Функциональная незрелость мозгового слоя, ведущая к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).

АФО иммунной системы

1. Низкий уровень иммуноглобулинов.

2. Низкая функциональная активность и сниженное количество T-лимфоцитов.

3. Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.

4. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.

АФО периферической крови

1. Со стороны красной крови выявляется эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7?10 12 /л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.

2. Со стороны белой крови выявляются выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50?10 9 /л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14-е сутки.

АФО гемопоэза

1. В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии недоношенных.

2. В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.

3. Со 2-3-го месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не поддающейся коррекции.

4. Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания.

О собенности физического развития недоношенных детей

Антропометрические данные недоношенных в зависимости от гестационного возраста представлены в таблице Г. М. Дементьевой. Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.

О собенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде

1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7-е сутки с наличием 2-3-дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении.

2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности. Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.

3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).

Н ервно-психическое развитие недоношенных

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца, а при 3 степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со 2-3 степенью - к 2 годам.

Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать:

Наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС

Наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии

Отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения

П ринципы выхаживания недоношенных

Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.

Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенных немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа впервые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждается. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, невакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделения второго этапа выхаживания.

Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противоэпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°C. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

В скармливание недоношенных детей

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состоянии здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных 1 степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных 2-3 степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных 2 степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При 3 степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежание риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают более 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и далее очень медленно увеличивается.

Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы:

Пеленки были всегда подогреты;

Обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания;

Соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума;

Обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия.

Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:

1. Объемный метод

До 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки

10-30-е сутки - 1/6 массы в сутки

С конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.

2. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).

3. Формула Роммеля - с 3-х по 10-е сутки: n x (m/100) + 10 (мл в сутки).

4. Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, max 130-140 ккал/кг к 14-му дню.

Д испансеризация

Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 2-6-м месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а затем не реже 2 раз в год. Антропометрию и оценку НПР проводят при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц. С 2 недель жизни проводится профилактика ЖДА и рахита. Профилактические прививки по индивидуальному графику.

Н едоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении

Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) имеют особенности неонатальной адаптации и особенности вскармливания. Этим детям в первые три дня не требуется введение электролитов из-за склонности их к гиперкалиемии в эти дни. У них более легко развивается и гипернатриемия. Имеются отличительные особенности и энергетического баланса: средняя энергетическая потребность у них составляет 130 ккал/к в сутки. Кроме того, энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, а энергетические резервы - слабые (большинство жиров в них структурные и не могут быть использованы для энергетических трат), так как их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения, уменьшаются защитные механизмы против токсичности кислорода, инфекции, баротравмы. Рост легких, размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии быстро истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, что приводит к невозможности ухода от механической вентиляции или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление).

Таким образом, запасы белка и энергии у детей этой группы крайне ограничены. Соотношение поверхности и массы тела очень высокое, а способность к перевариванию, всасыванию и обмену ограничена. Оптимальное питание таких детей должно обеспечивать темпы роста, близкие к таковым у плода в 3 триместре беременности (15 г/кг в сутки), но не вызывать стрессорного воздействия на обменные и экскреторные процессы. Величины потребности этих детей в основных пищевых ингредиентах следующие: жидкость 150-200 мл/кг, энергия 140 ккал/кг в сутки, белок 2,5-4 г/кг, жир обеспечивает 45% суточной энергетической ценности, углеводы 55%.

У детей этой группы первоначальная убыль массы может достигать 14-15%. В родильном стационаре такие дети сразу помещаются в закрытый кювез и находятся там до нескольких недель, а затем в открытых кювезах до 1,5-2 месячного возраста. Купание их разрешается со 2-го месяца жизни. При метеоризме показано поглаживание живота.

Из адаптированных смесей для недоношенных рекомендованы смеси Препиллти, Претутелли, Новолакт-ММ, Прематалак и другие.

Список литературы

1. http://www.kid.ru

2. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979,

3. Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.

4. http://www.bhealth.ru

5. http://med-stud.narod.ru

6. http://www.neonatology.narod.ru

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

реферат , добавлен 02.04.2010


Социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности, как основные причины преждевременных родов. Классификация и внешние признаки недоношенности. Принципы и особенности ухода за недоношенными детьми.

презентация , добавлен 17.03.2016


Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.

презентация , добавлен 11.06.2012


Наследование признаков родителей. Влияние наследственности на психическое здоровье детей. Психологические особенности человека. Расстройства психического развития. Физическое развитие: морфологические и функциональные показатели, развитие мускулатуры.

курсовая работа , добавлен 24.05.2010


Недоношенный ребенок и уход за ним, причины возникновения данной патологии, анатомо-физиологические особенности детей, методики их вскармливания. Осложнения недоношенности, механизмы оказания первой помощи данным малышам. Аспекты сестринского ухода.

дипломная работа , добавлен 25.11.2011


Характерные особенности новорожденных и грудных детей, их физическое развитие и его основные признаки. Нервно-психическое развитие, деятельность периферической и вегетативной нервной систем. Выделение групп здоровья и риска новорожденных, патронаж.

реферат , добавлен 28.04.2011


Какие дети считаются недоношенными. Основные функциональные признаки недоношенности. Период постнатальной адаптации ребенка к окружающей среде. Главные особенности патронажа недоношенного ребенка. Специальные методы физического развития недоношенных.

презентация , добавлен 25.11.2013


Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

дипломная работа , добавлен 25.07.2015


Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.

презентация , добавлен 27.05.2015


Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА

З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ

Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.

Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .

В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .

Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.

Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).

Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.

Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.

А. Неспецифические факторы:

1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.

2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.

Б. Специфические факторы:

1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).

2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".

Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:

СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,

где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.

При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .

На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .

Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся

недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .

Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.

В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .

Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.

На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,

что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.

Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.

Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:

1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.

2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.

3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".

Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.

Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней

34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.

Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.

Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.

В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.

1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.

2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.

3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.

4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.

5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.

7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.

8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.

9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.

10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.

11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.

12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.

13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.

14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.

15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.

16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.

17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.

18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.

25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.

26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.

31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.

32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.

34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.

35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.

36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.

Поступила в редакцию 26.II 1999 г.

источник неизвестен

В каком бы сроке гестации ни родился недоношенный малыш, ему требуется время, чтобы его органы и системы могли дозреть для обеспечения полноценной внеутробной жизни. Поэтому физическое и психическое развитие такого ребенка в первые месяцы будет отличаться от доношенных детей. И эти отличия будут тем выраженнее, чем глубже недоношенность.

Физическое развитие недоношенных детей

Родившийся раньше срока ребенок имеет меньшую массу тела. В 22 недели она составляет около 500 грамм, в 28 недель – примерно 1 кг. Малыши в это время выглядят худыми и длинными. Активное накопление подкожно-жирового слоя начинается после 32 недель, когда все жизненно важные органы уже сформированы, и у плода остается излишек энергии, преобразующийся в запасы неонатального бурого жира, который, распадаясь, дает значительно больше килокалорий, чем «взрослый» белый жир. Он необходим для того, чтобы младенец смог без последствий для здоровья пережить родовый стресс и период адаптации к внеутробному существованию.

Кроме того, если в первые несколько дней доношенный младенец теряет 5-7% от своего первоначального веса, то недоношенный – около 10% . Восстановление же потерянной массы тела происходит за одну неделю — у родившегося в положенный срок малыша, в то время как у недоношенного это может затянуться до 3 и более недель. Поэтому родившиеся раньше срока дети в первый месяц жизни имеют очень малую прибавку в массе тела, в то время как доношенные – одну из самых больших за весь первый год.

Прибавка веса по месяцам у недоношенных детей зависит от постконцептуального возраста при рождении, от причин, вызвавших преждевременные роды и от потребности в интенсивном лечении. Ориентировочные показатели выглядят следующим образом:

Как видно из таблицы, после периода, когда малютка прибавляет в весе понемногу, наступает перелом, и ребенок начинает быстрыми темпами догонять своих доношенных сверстников. Если к 5 – 6 месяцам после рождения доношенные дети обычно удваивают свою массу, то родившиеся раньше срока – утраивают.

Не менее активно недоношенные дети прибавляют в росте: до 32 см за первый год жизни после родов. Для сравнения: средняя годовая прибавка длины тела доношенных детей составляет 25 см. К году рост ребенка, родившегося раньше срока, составляет примерно 70 — 77 см.

Самая большая скорость прибавки окружности головы у недоношенных детей отмечается на 2-м и 3-м месяце жизни: до 4 см. Далее она замедляется и вплоть до года равна около 0,5 -1 см. Такая же закономерность наблюдается и в увеличении окружности груди.

В целом физическое развитие детей, родившихся раньше срока, выравнивается с их доношенными сверстниками к полутора – четырем годам (чем меньше постконцептуальный возраст, тем позже).

Психическое развитие недоношенных детей

Нервно-психическое развитие недоношенных детей на первом году жизни протекает на фоне выраженной незрелости головного мозга, недостаточной миелинизации (то есть формирования плотной наружной оболочки) чувствительных и двигательных нервных волокон. В связи с этим им требуется щадящий уход и режим дня. Малюток необходимо оберегать от стрессов, резких звуков, вирусных инфекций, переутомления, так как на любой сильный раздражитель они могут дать чрезмерную по силе ответную реакцию в виде длительного монотонного крика, тремора рук, ног и подбородка, даже судорог.

Если преждевременные роды вызваны , а не заболеваниями плода, то задержка психического развития у малютки, как правило, не возникает. Наоборот, если сравнивать по постконцептуальному возрасту, то он по сравнению со своими доношенными сверстниками может опережать их. Подробнее об этом смотри в статье «Недоношенные дети: как оценить их физическое и психическое развитие?».

Становление двигательных функций у недоношенных детей протекает быстрее, чем развитие высших психических функций. У малышей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм, значительно чаще наблюдается общая задержка речевого развития. Эту особенность следует учитывать и не ожидать от крохи быстрой отдачи.

Родителям не стоит сильно перегружать ребенка развивающими занятиями, так как из-за несовершенства регуляции процессов торможения и возбуждения в головном мозге усталость может обернуться перевозбуждением, последствиями которого будут заикание, тики, ночные страхи и энурез. В данной ситуации как никогда права народная мудрость: «Тише едешь – дальше будешь». Это не значит, что малышу не надо уделять внимания. Наоборот, он требует больше сил и терпения, чем доношенные дети, но занятия должны быть с дозированной нагрузкой, ориентируясь на выносливость малютки.

В каком бы сроке ни родился недоношенный ребенок, как правило, к тому моменту, как приходит пора идти в школу, никаких отличий от доношенных сверстников у него уже нет. И не исключено, что на физкультуре при построении по росту он будет стоять в числе первых, а в языках или математике ему не будет равных.

Темы материала: недоношенные дети, физическое развитие детей, психическое развитие ребенка, задержка психического развития, вес ребенка, рост ребенка

Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.
Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь данные об исходах у недоношенных детей в зависимости от сроков их внутриутробного развития.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 гг. Дожило до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% - инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Одним из общих важных факторов, влияющих на состояние и дальнейшее развитие нервной системы, является качество перинатального интенсивного ухода до родов, а также быстрое начало и непрерывное проведение неонатального наблюдения и интенсивного ухода. Дальнейшее улучшение исходов зависит от выбора стратегии, направленной на устранение неблагоприятных влияний перинатальных факторов (дыхательная недостаточность, гипоксия, гипотермия и др.).
Многие исследования разных лет показали, что к повышенной частоте случаев нарушения со стороны нервной системы у недоношенных детей приводят пери- и интравентрикулярные кровоизлияния тяжелой степени, перивентрикулярная лейкомаляция, судорожные приступы, гипербилирубинемия, дородовое кровотечение у матери, задержка в восстановлении первоначальной массы тела после физиологической убыли и постнатальное замедление роста ребенка.
По поводу детского церебрального паралича у недоношенных детей имеются следующие данные. Сообщения о числе случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 гг. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНМТ в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около
15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед.). Сравнивались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах.
Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и , обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте - заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания у детей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.

— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.

Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).

Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).

Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.

Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.

Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.

Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).

Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.

Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.

Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.

Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).

Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.

В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.

Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.

Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.

При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.