Итак, на основе клинических наблюдений, а также учета упомянутых выше анатомо-физиологических предпосылок и сопутствующих рахиту патологических факторов мы пришли к предположению, что основной причиной развития большинства рахитических деформаций зубочелюстной системы является-заторможенность развития нижней челюсти. Этой заторможенностью могут быть объяснены следующие разновидности отклонения от нормы из числа отмеченных нами: задержка прорезывания нижних зубов (нарушение порядка прорезывания, наблюдающегося в норме), уменьшение размеров нижней челюсти, сужение нижней зубной дуги, ретенция зубов (особенно часто нижних молочных моляров, а позже постоянных премоляров), скученность нижних резцов и прорезывание вне дуги клыков, дистальное расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему ряду зубов, глубокий прикус, глубокое перекрытие, патологическая прогнатия.

Это предположение мы решили проверить экспериментально, чтобы получить возможность подвергнуть кости подопытных животных микроскопическому исследованию. Таким образом, мы шли от клинических наблюдений к эксперименту, имея конечную цель обосновать наши практические выводы.

В изучении патологии рахита путем эксперимента много сделано Ε. М. Лепским и его сотрудниками. Еще в 1931 г. Е. М. Ленский высказывался по этому поводу следующим образом: «Приближение к клинике эксперимента на животных и сочетание клинического метода исследования с экспериментальным дало уже благотворные результаты во многих областях медицины. Если такое комбинированное исследование будет чаще применяться при изучении рахита, оно поможет более точно и в более короткий срок, чем это происходило раньше, разрешить целый ряд вопросов, которые остаются до сих пор еще невыясненными».

Для опыта мы использовали белых крыс. Методика получения рахита у этих животных детально разработана и несложна, а гистологические изменения скелета рахитичных крыс подобны тем изменениям, которые имеют место при рахите у детей.

Опыт был поставлен в лаборатории Государственной контрольной витаминной станции (дир. - акад. Б. А. Лавров, заведующая лабораторией витамина D - кандидат медицинских наук А. А. Лапина).

Молодые крысы в возрасте 3-4 недель помещались в клетки, лишенные солнечного света, и получали специальную рахитогенную диэту. Рецепт корма, модифицированный Лапиной, следующий: лимоннокислого натрия 1 г, соли поваренной 20 г, углекислого кальция 29 г, сухих пивных дрожжей 50 г, муки 72% (или 30%) 900 г, соды питьевой 5 г.

Все это замешивается на дестиллированной воде и запекается в виде лепешек.

Каждая крыса получала в день 18-20 г такого хлеба и для питья дестиллированную воду. В результате к концу второй недели у крыс развивался рахит IV степени, т. е. самая тяжелая его форма. Чтобы получить рахит I, II или III степени, к корму крыс добавлялся витамин D (масляный раствор кальциферола) в различной дозировке - от 0,2 до 0,8 м. е.

Степень рахита устанавливалась рентгенологически, после чего некоторые крысы были убиты с целью гистологического исследования, а другие переведены в нормальные условия и убиты несколько позже.

Деление экспериментального рахита на 4 степени, т. е. легкий рахит (I степень), рахит средней тяжести (II и III степень) и тяжелый рахит (IV степень), предложенное А. А. Лапиной, вполне оправдано; более детальное деление на 6 степеней (Μ. М. Михайлова) и больше (зарубежные авторы) не является целесообразным, принимая во внимание небольшую разницу между этими степенями и общепринятое деление рахита у детей (на 3 степени), к которому должен быть приближен и экспериментальный рахит животных.

Наш материал представляет собой 320 гистологических препаратов нижних конечностей, челюстей и зубов от 30 крыс, из которых у 20 имелся рахит различной степени, а 10 являлись контрольными для каждой группы больных крыс. Четыре крысы с рахитом IV степени были вылечены, находились в нормальных условиях до полного исчезновения клинических и рентгенологических признаков рахита, а затем, как и остальные, были убиты с целью гистологического исследования.

Для гистологического исследования мы брали у подопытных крыс верхнюю и нижнюю челюсти, зубы (моляры и резцы) и нижние конечности, т. е. те трубчатые кости, по рентгеновскому снимку которых была установлена в каждом случае степень рахита или нормальное строение кости.

Препараты готовились в лаборатории патологоанатомического отделения ЦИТО. Кости фиксировались в 20% растворе формалина, декальцинировались в 5-10% растворе азотной кислоты, промывались в воде и заливались в целлоидин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином, эозином и по ван Гизону.

В литературе имеются описания рахитических изменений в эпифизарной части трубчатых костей у экспериментальных животных. В зоне энхондрального окостенения у здорового животного происходит быстрое размножение хрящевых клеток и более или менее интенсивное замещение хряща костной тканью. При рахите обызвествление костных клеток задерживается или прекращается совсем. Костные балки также лишены извести, т. е. имеют вид остеоидных. Вследствие нарушения нормального хода энхондрального окостенения замещение хряща костной (остеоидной) тканью идет неравномерно и линия окостенения делается неровной.

Клинически этот процесс находит выражение в наличии при рахите утолщений в местах усиленного роста костей и особенно в зонах энхондрального окостенения (рахитические «браслетки», реберные «четки», «жемчужные пальцы»).

Рентгенологически энхондральная зона трубчатых костей выглядит шир£, чем в норме, причем края ее, обращенные в сторону диафиза, неровные и имеют «вид пламени». По ширине этой хрящевой зоны и неровности ее краев устанавливается степень экспериментального рахита.

Мы подвергали гистологическому исследованию конечности экспериментальных крыс, чтобы убедиться в наличии у них той или иной степени рахита или в отсутствии его не только рентгенологическим методом, но и гистологическим как более точным. На описании препаратов нижних конечностей мы останавливаться не будем, поскольку оно тождественно имеющимся в литературе.

Наши искания были направлены в сторону установления рахитических изменений в зубочелюстной системе, особенно в челюстных костях. Эти изменения были обнаружены нами уже в начальных стадиях рахита (I степени) и становились особенно резко выраженными при тяжелых формах его.

На микрофотограммах представлены снимки гистологических препаратов восходящей ветви и суставной головки нижней челюсти, где можно наблюдать изменения костной структуры при тяжелых формах рахита.

Гистологические изменения, наблюдавшиеся нами в челюстях крыс, болевших рахитом, заключаются в следующем.

Костная ткань зубных ячеек и челюстей изменена довольно резко. Костная ткань челюсти сильно истончена; в ней, как правило, можно наблюдать расширение имеющихся здесь полостей, главным образом гаверсовых каналов или костномозговых пространств. Вследствие этого костная ткань выглядит узорчатой, испещренной множеством мелких и более крупных борозд или очажков. В некоторых случаях, наряду с этим, имеется лакунарное рассасывание кости с присутствием в лакуне остеокластов, иногда в большом количестве. Местами костная ткань имеет остеоидный характер.

В области зубных ячеек костная ткань также резко истончена. Иногда ее можно заметить в виде небольших островков, слегка возвышающихся между корнями зубов. Вследствие этого периодонтальная зона выглядит расширенной, плотной, а иногда в ней видны островки остеоидной ткани.

Описанные изменения в костях были установлены как у крыс, больных рахитом, так и у тех крыс, которые не только клинически, но и на основании рентгенограмм считались выздоровевшими от рахита. У Последних эти изменения количественно выражены меньше.

На основе гистологического анализа структуры челюстных костей экспериментальных животных (крыс), страдающих рахитом различной интенсивности или перенесших его и вылеченных, можно притти к следующим выводам:

• 1. Рахит находит отражение в челюстных костях в виде слабого обызвествления костной ткани.
• 2. Происходящая при рахите задержка костеобразования может служить объяснением заторможенности развития челюстных костей.
• 3. Структурные нарушения челюстных костей могут способствовать наблюдающейся при рахите задержке прорезывания зубов, что в свою очередь приостанавливает рост челюстей.
• 4. Резкие проявления рахита в области восходящей ветви нижней челюсти подтверждают наши предположения о специфическом влиянии рахита на эту область как на зону интенсивного роста; этим влиянием можно объяснить большинство рахитических деформаций прикуса, обнаруженных нами в клинике.

В заключение этой главы считаем своим долгом выразить глубокую благодарность доктору медицинских наук И. С. Дергачеву за помощь в изучении и описании гистологических препаратов.

УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР С пб ГБОУ»Фельдшерский колледж»

Н.П. Белоконева

«___» _____________ 2014 г .

Методическая разработка практического занятия

Для студентов 3 курса сестринского отделения

Тема: « Сестринский уход при рахите»

Составитель: преподаватель

Педиатрии ШистерТ. И . Рассмотрена на заседании педиатрическойЦМК

протокол №

ПредседательЦМК

Санкт-Петербург

2014 год

1. Место проведения занятия, оснащение

Занятие проводится в доклиническом кабинете, в детской поликлинике

Оснащение: оснащение доклинического кабинета, кабинета в поликлинике

Мел, доска

- Куклы фантомы «Ребенок с признаками рахита»

Папки с дидактическим материалом на 9 рабочих мест (таблицы схемы, алгоритмы, бланки анализов, подборки лекарственных веществ)-

Кабинеты в детской поликлинике

Ситуационные задачи (см. ниже)

Оснащение для манипуляций (см. приложение)

Видеоаппаратура и видеоматериалы

Презентации:

Видеофильмы: «Уход за грудным ребенком», « Общий массаж детей 1 -2 года жизни», « Грудное вскармливание»

2. Продолжительность изучения темы

Продолжительность изучения темы: 6 ак.часов

Продолжительность данного занятия: 6 ак.часов(270 минут)

3. Актуальность темы

В последние десятилетия остаются актуальными заболевания, возникающие в результате дефицита тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов. Дефицитные состояния представляют важную проблему в педиатрии. Среди них особое внимание уделяется рахиту. Младенческий рахит является не только педиатрической проблемой, но и медико-социальной т.к. имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Тяжелые формы рахита в нашей стране встречаются относительно редко благодаря повышению материального благосостояния и культуры населения, более четкому соблюдению санитарных и гигиенических норм, профилактическим мероприятиям.

Изучение темы «Сестринский уход при рахите» вносит вклад в формирование следующих компетенций:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства

ПК 2.1.Выполнять программу лечения пациентов с рахитом.

• ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на базе теоретических знаний сформировать практические умения, выполнять манипуляции, сформировать элементы компетенций, формировать(профессиональные умения, необходимые для овладения последующими учебными дисциплинами и т.д.)..

1. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

• Учебная: познакомить с особенностями сестринского ухода (это реализация ПК) ПК 2.2 – ПК2.6
• Развивающая (это реализация ОК)– способности составлять и анализировать
• (развить навыки самостоятельной работы, способствовать развитию памяти, умению выделять главное, логики, способности к поиску, переносить знания в новые условия, мыслительных процессов: анализа, синтеза, сравнения, мыслительной активности, наблюдательности, точности действий, умение анализировать свои ошибки, устанавливать причинно-следственные связи, излагать свои мысли. способствовать мотивации …. )

Формирование способности организовывать собственную

Деятельность оценивать их выполнение и качество. ОК 2.

Формирование способности осуществлять поиск, анализ и

Оценку информации, необходимой для постановки и

Решения профессиональных задач, профессионального и

Личностного развития. ОК 4.

Воспитательная (это реализация ОК): ОК.1- ОК.14 и

(ПК):

ПК 2.8.

Формирование профессионально значимых качеств личности через предмет

4. Цели занятия

Формирование способности организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество. ОК 2.

Формирование способности осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития. ОК 4.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности ОК 12

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

Учебная – реализация ОК, ПК

ПК 2.1. Определять программу профилактики пациентов с рахитом.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

5. Мотивация

Знания и умения, приобретенные на занятии, необходимы при изучении других тем, а также в дальнейшем при работе с больными педиатрического профиля, имеющими симптомы, сходными с таковыми

6. Межпредметные и внутрипредметные связи

7. Задания для самоподготовки

Повторить пройденные темы:

АФО костной, нервной, мышечной, эндокринной систем

Обязательная:

Основная литература для студентов.

Святкина К., Белогорская Е. Детские болезни.- М.:Медицина, 1987.

Бисярина В.Болезни детского возраста.-М.: Медицина, 1974.

Конспект лекции.

1. Ваш семейный доктор. - М., 1992.

2. Детские болезни под ред. А.М. Запруднова. - М., 1997.

3. Динамический контроль за состоянием здорового ребенка первых

3х лет жизни под ред. В.Н. Артемьева. - Омск, 1993.

4. Общая врачебная практика. Том 1. -С-Пб., 1996.

Дополнительная литература.

Ежова Н., Русакова Е.Педиатрия.-Минск: высшая школа, 2003.

Вопросы для самоподготовки:

1 . Назовите основные причины и предрасполагающие факторы развития рахита.

2. Опишите основные клинические симптомы рахита в зависимости

3. В чем

Заключается антенатальная и постнатальная профилактика рахита?

7 .Дайте определение гипервитаминоза Д.

8.Причины, механизм развития гипервитаминоза Д.

9.Опишите клинические проявления гипервитаминоза Д.

10.В чем заключается профилактика гипервитаминоза Д.

11. Как оказывается помощь при неотложных состояниях

12. Назовите основные принципы лечения гипервитаминоза Д.

13.Сестринский процесс при профилактике и лечении рахита.

Этапы планирования и ход занятия.

Деловые игры : после обучения практическим навыкам

студенты приступают к заключительному этапу отработки практических навыков и решении задач, деловым играм. Суть, предложенных студентам деловых игр, состоит в следующем . Студентам предлагается разбиться на группы по3 человека и обыграть следующие ситуации:

1. Медсестра Наталья проводит патронаж к беременной женщине Лене, которая очень рада беременности и тщательно следит за своим здоровьем Срок беременности 36 недель. Лена просит рассказать и научить ее антенатальной профилактике рахита у будущего ребенка т.к. она слышала о серьезных последствиях рахита ….

К разговору присоединяется мама Лены, вспоминает.что у дочери на 1 году был рахит(перечисляет симптомы) и что она хуже развивалась своих сверстников

2. 25 июня Медсестра Наталья проводит патронаж к ребенку 4-месяцев.Дома с ребенком бабушка и дедушка. Мама в отъезде. Жалобы на снижение аппетита, срыгивание, зап сонливый. Кожа сухая, с сероватым оттенком. После подробного расспроса бабушки и дедушки о режиме дня, питании, уходе, профилактических мероприятиях, проводимых ребенку, у медсестры появляется предположение о причине

возникших симптомов. Она передает информацию участковому врачу и ждет прихода врача.

Внеклассная самостоятельная работа студентов:

1. Написать реферат на тему «Аномалии конституции».Особенности сестринского ухода

2.Составить экспертную карту сестринского процесса при экссудативно- катаральном диатезе

6. Вопросы для самоподготовки студентов по данной теме к практическому занятию.

Дайте определение «рахит».

Назовите основные причины, предрасполагающие факторы

Механизм развития рахита.

Опишите основные клинические симптомы рахита в

Зависимости от периода заболевания и степени тяжести.

Укажите лабораторные методы, подтверждающие диагноз рахит.

В чем заключается антенатальная и постнатальная, специфическая и

Неспецифическая профилактика рахита.

Как проводится лечение рахита.

В чем заключаются особенности сестринского ухода при рахите

Назовите нарушенные потребности, проблемы при рахите

Укажите сущность и причины развития спазмофилии.

Опишите клинические формы спазмофилии (скрытые и

Явные).

Назовите нарушенные потребности, проблемы при спазмофилии

Как оказывается неотложная доврачебная помощь

При ларингоспазме, судорогах.

В чем заключаются особенности сестринского ухода

При спазмофилии.

Дайте определение гипервитаминоза Д.

Причины, механизм развития гипервитаминоза Д.

Опишите клинические проявления гипервитаминоза Д.

В чем заключается профилактика гипервитаминоза Д.

Назовите основные принципы лечения гипервитаминоза Д

Назовите нарушенные потребности, проблемы при гипервитаминозе Д

В чем заключаются особенности сестринского ухода при гипервитамнозе

7 . Учебная карта самостоятельной работы

Самостоятельная работа выполняется малыми группами (по 2-3 человека)

Вид контроля:

Самоконтроль

взаимоконтроль

Контроль преподавателя

Предварительный контроль : тестирование, Заключительный контроль: решение ситуационных задач, ролевых игр, тестирование

8 . СМ. приложение

Контролирующая программа

для выявления исходного уровня

для выявления итогового контроля

9 (Основная литература для студентов.

Тульчинская В., Соколова Н. Сестринский дело в педиатрии.-

Ростов-на-Дону: Феникс, 2011.

Ежова Н.В Педиатрия, Учебник Н.В,Ежова, Е.М. Русакова.- :Оникс,

2010.-592стр.

Косырев В.П Общая и клиническая фармакология: учебник

Для медицинских училищ и колледжей….-Ростов на

/Д ФЕНИКС,2010.- 477 с.

Севастьянова Н.Г Сестринское дело в педиатрии: Учебник-М. ФГОУ;

«ВУНМЦ» Росздрава, 2008 ..

Конспект лекции.

Дополнительная литература.

Справочник медсестры по уходу.- М.: Медицина, 1974

Соколова Н., Тульчинская В. Сестринское дело в педиатрии. Практикум.-Р-н-Д: Феникс

Ежова Н., Русакова Е.Педиатрия.-Минск: высшая школа, 2003

Литература для преподавателей:

1Л.В Эрман. Справочник участкового педиатра.- Спб 2010 167с. 2 .Иванеев М.Д. Первичная помощь и реанимация новорожденных. Практическое пособие. - С-Пб.. 2000

3. Детские болезни под ред. А.М. Запруднова. - М., 1997.

4. Шабалов Н.П Детские болезни. - М., 2000 г

5. Врожденные инфекции: Учебное пособие. Голубева М.В. Барычева Л.Ю. Ставрополь 2013 .288с

6. Неотложные состояния при внутренних болезнях.Шайтор В.М. 2010.

7. Фарматека. Рецензируемый журнал

8.Неотложные состояния у детей.Учебное пособие под

Редакцией проф.Л.Ф.Казначеевой.Новосибирск.2009.77с.

9.Доскин В.А.. Косенкова Т.В. Поликлиническая педиатрия. - М.,2002.

10.Тульчинская З.В. Соколова Н.Г. Сестринское дело в

Педиатрии. Ростов-на-Дону: Феникс2001.

10.Приложения

Приложение 1

Входной тест

РАХИТ. СПАЗМОФИЛИЯ

Задание: Выбрать правильный ответ

1) Д

2)С, В, РР, К

3)В1,РР, А, К,В

3. Рахитом болеют дети:

3) доношенные с 3-х мес. до 2-х лет, недоношенные с 1-го мес.

гипохромная анемия, снижение уровня кальция и фосфора

2) лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эозинофилия

6. Для лечения и профилактики рахита в меню необходимо ввести (ребёнку):

7. Начальный период рахита длится от:

1) 3-5 дней до 1 мес.

2) 2-3 недель до 2-3 месяцев

3) 1-2 месяцев до 1 года

1) рахита.

2) омфалита

3) сепсиса

9. Ларингоспазм - это:

10. Спазмофилия бывает:

1) явная и скрытая

2) острая и хроническая

«3»-3 ошибки

«2»-4 ошибки и более

Приложение №2

Итоговый контроль

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ. "РАХИТ

У ДЕТЕЙ"

1)в раннем детском возрасте,

2)в дошкольном возрасте,

3)в школьном возрасте.

1) белкового

2) жирового

3) минерального

4) углеводного

1)дефицит витамина Д,

2)характер вскармливания,

3)желудочно-кишечные заболевания,

4) инфекционные заболевания,

5)время года,

6)климат,

7)группа крови,

8)наследственность.

1) нервная система,

2)костно-мышечная система,

3)лимфатическая система,

4)кроветворная система,

5)связочный аппарат.

1)чрезмерная потливость,

2)рвота,

3)пугливость,

4)тревожный, неспокойный сон,

5)падение массы тела.

1)краниотабес,

2)привычные переломы костей,

3)деформация головы,

4)позднее и неправильное прорезывание зубов,

5)деформация грудной клетки,

6)карликовый рост.

7.Симтомы поражения мышечной системы и связочного аппарата

При рахите:

1) боль в мышцах,

2) разболтанность суставов;

3) мышечная гипотония,

5) гипертонус мышц.

1) инкубационный,

2) начальный,

3) продромальный,

4) разгар болезни,

5) реконвалесценции

6) остаточных явлений.

А.Неспецифическая:

2)закаливающие процедуры,

3)дача витаминаД,

4)массаж и гимнастика,

5)соблюдение правил гигиены,

6)предохранение ребенка от контактов с

Инфекционными заболеваниями.

Б.Специфическая:

1)дача препаратов витамина Д,

2)УФО-облучение,

3)антибиотики,

4)сульфаниламиды.

10.Лечение рахита

1)рациональное вскармливание,

2)дача препаратов витамина «Д»,

3)гормонотерапия,

4)поливитамины,

5)соленые, хвойные ванны,

6)массаж, гимнастика,

7)жаропонижающие средства.

Ответы: Критерии оценки:

«5»- -1 ошибка

1- 1 «4»-2 ошибки

3-1 2 3 4 5 6 «3»-3ошибки

5-1 3 4

6-1 3 4 5

7-2 3 4

8-2 4 5 6

9-А-1 2 4 5 6

Б-1 2

10-1 2 4 5 6

Приложение№3

Алгоритм манипуляций

1. Алгоритм солено-хвойной ванны

2. Алгоритм пробы Сулковича

3. Алгоритм оказания неотложной помощи при ларингоспазме

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при судорогах

5. Алгоритм постановки газоотводной трубки

Манипуляция №1

Алгоритм проведения хвойно- солевых ванн на фантоме

Цель:

Показания: повышенная нервная возбудимость

Противопоказания: нарушение целостности кожных покровов

Оснащение:

Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к манипуляции.

Последовательность действий

Солевые ванны применяют при лечении рахита у детей старше 6 мес. Для приготовления солевой ванны 50-100 г морской или поваренной соли растворяют в 10 л воды. Продолжительность ванн 3- 10 мин. при t° 36-37°. После ванны ребенка обливают пресной водой. Курс лечения 15-20 ванн, 2-3 раза в неделю. Противопоказаны истощенным и ослабленным детям, а также при кожных заболеваниях.

Хвойные ванны применяют при повышенной возбудимости, бессоннице , рахите и гипотрофии. Приготовляют из расчета 1 столовую ложку хвойного экстракта на 2 ведра воды. Продолжительность ванн 5-10 мин. при t° 35-36°. Ванны проводят через день, курс лечения 20 ванн. При рахите часто применяют хвойно-солевые ванны (на 2 ведра воды 200 г соли и 1 стол. л. хвойного экст

Манипуляция №2

Алгоритм пробы Сулковича .

Цель: выявить гиперкальциурию

Показания: прием лечебных доз витамина Д

Противопоказания: нет

Оснащение : Реактив Сулковича, пробирка, моча пациента

Анализ мочи по Сулковичу (Про́ба Сулко́вича ) - качественный анализ содержания кальция в моче (уровня кальциурии ). Используется в педиатрии в качестве предварительного теста выведения кальция с мочой, либо для контроля правильности подбора лечебной дозы витамина D с целью избежать передозировки. Предложен американским эндокринологом. Для анализа по Сулковичу нужна проба утренней мочи ребёнка, собранная натощак (перед первым утренним кормлением.

Оценка полученных результатов: отрицательный результат („-“) может свидетельствовать о недостатке витамина D у детей, либо при гипопаратиреозе (при параллельном исследовании крови определяется гипокальциемия Нормальным считается показатель от „+“ до „++“.Результат „+++“ или „++++“ -говорит об избыточном выведении кальция с мочой, например при гиперпаратиреозе экскреция кальция с мочой может достигать 200 мг/сут

Манипуляция №3

Алгоритм оказания неотложной помощи при ларингоспазме

Цель: восстановить дыхание

Информировать

родственников о заболевании, о его связи с рахитом

Успокоить мать и ребенка

расстегнуть стесняющую одежду

Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция 1.0 на год жизни

При остановке сердца провести непрямой массаж сердца

После восстановления дыхания питье в виде чая, фруктовых соков

5-10 %р-р хлорида кальция внутрь

Манипуляция №4

Алгоритм оказания неотложной помощи при судорогах.

Цель: снять судороги

Оснащение:

- препараты: седуксен 0.5 % раствор, дроперидол 0,25% раствор,

ГОМК 20 % раствор. Спирт70 %

Шприц, иглы

Перчатки

Бочкообразный лоток, ватные шарики

Роторасширитель

Уложить ребенка на ровную мягкую, поверхность

Освободить от стесняющей одежды

Обеспечить доступ свежего воздуха

Ввести противосудорожные препараты:

Седуксен 0,5% р – р. 0,1 мл/год жизни или

Дроперидол 0,25% р-р – 0,1-0,2 мл/ год жизни или

ГОМК 20% р-р –0,5 мл/ кг

При невозможности внутривенных инъекций используется

Как экстренное мероприятие введения медикаментов в мышцы

Дна полости дна. Алгоритм :

Запрокидывают голову больного

В подпородочной области на средней линии отыскивают

середину расстояния между краем нижней челюсти и

подъязычной костью

В это место внутримышечно вводят седуксен(суммарный объем

Не более 3 мл

Сестринский уход при рахите

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, присоединения сопутствующих заболеваний.

Сестринский уход при спазмофилии.

Цель: не допустить развитию судорог у детей

Ситуационные задачи

1. На патронаже к ребенку 2, 5 месяцев, недавно приехавшему с Севера, выяснилось, что мальчик беспокоен, во время сна, кормления, крика потеет, трет головой о подушку, волосы на голове протерлись, выраже

нное облысение затылка. Вздрагивает при малейших звуках. Ребенок находится на искусственном вскармливании, получает неадаптированные смеси.

Медицинский диагноз: Рахит, начальный период.

Задание:

1.Выявить проблемы (настоящие и потенциальные).

2.Определить цели.

3.Составить план ухода, наблюдения.

2.Ребенок 6 месяцев наблюдается по поводу рахита.

Вскармливание с рождения искусственное, бытовые условия плохие, рекомендации врача мама не выполняет. Витамин « Д» дает не регулярно, практически не гуляет с ребенком,

Прикорм в виде каш. У ребенка внезапно начались судороги, потерял сознание. Лицо бледное с цианатичным оттенком. Судорожное подергивание мышц лица, временами судороги всего тела с вытяжением конечностей, особенно кистей и стоп. Ребенок пастозный, избыточного питания, с выраженными проявлениями рахита.

Задание:

1.Объяснить, с чем связано состояние ребенка.

3.Определить цели

3.Ребенку 3 месяца. На искусственном вскармливании, гуляет мало, массаж и гимнастику не получает. Мальчик стал беспокоен, часто просыпается, вздрагивает. На затылке облысение, края большого родничка податливы, пот имеет «кислый» запах.

Задание:

2.Выявить проблемы (настоящие и потенциальные).

3.Определить цели.

4. 15 июля на патронаже к ребенку 6 месяцев медсестра выяснила, что в последнее время ребенок стал раздражительным, беспокойным. Аппетит снизился, часто повторяется рвота. В массе не прибавил. Появилась склонность к запорам, субфебрильная температура. Большой родничок закрылся. Со слов мамы режим дня соблюдается, ребенок гуляет на свежем воздухе много.

Вскармливание искусственное, получает адаптированные смеси. Неделю назад закончен курс УФО, а сейчас ребенок принимает витамин Д спиртовой раствор, причем при осмотре флакона с витамином Д он оказался открытым находится на свету.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие и потенциальные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

5.Ребенок 11 месяцев поступил в стационар с диагнозом: явная спазмофилия, ларингоспазм. Рахит II подострое течение, период репарации. Выяснилось: во время плача ребенок внезапно посинел и потерял сознание, вытянув ножки и ручки. Мать поднесла его к открытой форточке. Дыхание восстановилось. Пришел в сознание, цианоз, судороги через 2-3 минуты исчезли.

Из анамнеза известно: ребенок с 1 мес. находится на искусственном вскармливании, получает неадаптированные смеси, прикорм преимущественно кашами, соки, фрукты и овощи получает крайне редко. Прогулки нерегулярные. При осмотре выраженные симптомы рахита, периода репарации, повышенная нервно- мышечная возбудимость

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

3.Определить цели.

6.Участковая медсестра на патронаже у ребенка 3, 5 месяцев. При сестринском обследовании выявлено, что ребенок родился в срок, беременность и роды протекали без особенностей. Наследственность не отягощена. На грудном вскармливании до2-х месяцев, далее искусственное вскармливание цельным коровьим молоком и смесями. В последние 2 недели ребенок стал беспокойным, капризным, сон тревожный, появилась потливость. При осмотре кожные покровы бледные, влажные, края большого родничка податливые, облысение затылка.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

7.Ребенок 1 года получает витамин Д витаминными толчками. Вчера появилась рвота. Ночью плохо спал. Утром отмечались кратковременные судороги. Врачом скорой помощи поставлен диагноз гипервитаминоз Д.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

8. Медсестра на активном посещении к ребенку 1 года после вызова неотложной помощи. Со слов матери с вечера появилось необычное напряженное положение рук, ребенок вскрикивал, синел. Врачом неотложной помощи поставлен диагноз спазмофилия. При осмотре выраженные проявления рахита: «четки» «браслетки», «квадратный» череп. Выяснилось, что рекомендации врача по поводу лечения рахита выполнялись небрежно, витамин Д ребенок получал не регулярно, на улице бывает мало.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения

9. Девочка 10 месяцев, страдающая рахитом, во время игры заплакала, затем издала звучный, стонущий вдох типа «петушиного крика», после чего остановилось дыхание и девочка упала. Прибежавшая медсестра увидела у девочки небольшие судорожные подергивания конечностей.

Задание:

1.Объясн ить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

10. На профилактическом приеме бабушка с годовалым внуком, которого забрала от родителей пьяниц. Жалуется на то, что ребенок вялый, адинамичный, плохо ест, сон нарушен, отстает в развитии от своих сверстников. Вскармливается в основном неадаптированными смесями и кашами, беспорядочно. Не гуляет, массаж и гимнастику не получал.

При осмотре: Масса тела в настоящий момент 8 кг (при рождении 3 кг). Ребенок вялый, крик слабый. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Выраженная потливость, пот имеет кисловатый запах. Мышцы гипотоничны. Обращает на себя внимание облысение и уплощение затылка, выступающие лобные и теменные бугры, деформированная грудная клетка (грудь «сапожника»), симптом «четок», симптом «браслеток». Зубов-2. Ноги О-образной формы. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 35 в мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС 120 в мин. Живот большой, «лягушачий». Метеоризм. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула при осмотре нет, мочеиспускание не нарушено.

Психомоторное развитие: стоит при поддержке, но не переступает. Самостоятельно не садится. В основном, лежит. Произносит отдельные слоги.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

11. Посещение участковой медсестры к ребенку 10 месяцев, страдающей рахитом. Девочка во время осмотра заплакала, затем издала звучный, стонущий вдох типа «петушиного крика», после чего появился цианоз, холодный пот.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные)

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

Образец решения задачи:

Состояние ребенка связано с развитием ларингоспазма(явная форма спазмофилии). Провокацией явился плач ребенка при осмотре.

Проблемы настоящие:

нарушение дыхания (ларингоспазм)

Проблемы потенциальные:

Повторение приступа

Летальный исход

Оказания неотложной помощи при ларингоспазме

Цель: восстановить дыхание

1.Успокоить мать и ребенка

-уложить ребенка на ровную поверхность

-расстегнуть стесняющую одежду

-обеспечить доступ свежего воздуха

-создать спокойную обстановку

-лицо и тело ребенка взбрызнуть холодной водой

- вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести нашатырный спирт,

-применить рефлекторное воздействие на корень языка и

заднюю стенку глотки (шпателем нажать на корень языка)

- при необходимости провести искусственное дыхание до первого вдоха

-Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция 1.0 на год жизни

-При остановке сердца провести непрямой массаж сердца

-.После восстановления дыхания питье в виде чая, фруктовых соков

- после восстановления дыхания провести кислородотерапию

-5-10 %раствор хлорида кальция внутрь

-В диете кисломолочные смеси, увеличить количество овощного пюре,

-Через 3-4 дня после приема препаратов кальция и исчезновения признаков спазмофилии проводить противорахитическое лечение

12. Участковая медсестра на патронаже к ребенку 4-х месяцев, который получает специфическое лечение препаратом витамина «Д» по поводу рахита выяснила, что ребенок последние дни стал беспокойным, часто просыпается, отказывается от еды, срыгивает, стул неустойчивый. При контроле дачи препарата выяснилось, что мама дает ребенку 0,5% спиртовой раствор эргокальциферола по 2 капли ежедневно вместо масляного раствора витамина Д.

Задание:

1.Объяснить с чем связано состояние ребенка.

2.Выявить проблемы (настоящие и потенциальные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения.

Образец решения задачи

1.Ухудшение состояния ребенка связано с передозировкой препарата витамина Д, т. к. 1 капля спиртового раствора витамина Д, составляет 4000 МЕ

2.настоящие проблемы

беспокойство

снижение аппетита

срыгивание

неустойчивость стула

3.Потенциальные проблемы

отставание в физическом и психомоторном развитии, риск развития кальциноза, пиелонефрита

• 13. Ребенку 10 месяцев, масса тела при рождении 3,200г. Сейчас масса 9,200г. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании. Получает неадаптированные смеси. При осмотре ребенок вялый, аппетит снижен, сон нарушен. У ребенка беспокойство, выраженная потоотделение с кислым запахом. Голова квадратной формы, скошенный затылок Большой родничок 3,0х3,0 см., края мягкие. Краниотабес.Зубов 2. На ребрах «четки», в области лучезапястных суставов «браслетки», на фалангах пальцев «нити жемчуга». Выраженная мышечная гипотония, «разболтанность» суставов, Х-образные голени. Печень ниже реберной дуги на 3 см. Живот вздут,газы отходят плохо Ребенок практически не садится самостоятельно, сидит не уверенно, встает с поддержкой, не ходит. При расспросе выяснилось, что назначения врача по поводу рахита не выполняются. Медицинский диагноз: рахитIII, период разгара, подострое течение.

1. Выявить нарушенные потребности.

2.Выявить проблемы (настоящие, потенциальные, приоритетные).

3.Определить цели.

4.Составить план ухода, наблюдения

Образец решения задачи

Нарушенные потребности

-есть

-выделять

-спать

-быть чистым

-двигаться

-быть здоровым

Проблемы настоящие

потливость

беспокойство

нарушение сна

метеоризм

снижение аппетита

нарушение прорезывания зубов

отставание в психомоторном развитии

Проблемы приоритетные

беспокойство

снижение аппетита

метеоризм, нарушение сна

потливость

Проблемы потенциальные

прогрессирование рахита

прогрессирование задержки психомоторного и физического развития

присоединение интеркурентных заболеваний

Приложения.

I - вариант

Входной тест

РАХИТ. СПАЗМОФИЛИЯ

Задание: Выбрать правильный один или несколько

правильных ответов:

1. Симптомами начального периода рахита являются:

1) беспокойство, повышение температуры

2) беспокойство, потливость, повышение температуры

3) беспокойство, потливость, пугливость, вздрагивание во сне

4) деформация нижних конечностей

2.Причиной возникновения рахита является дефицит витаминов:

1) Д

2)С, В, РР, К

3)В1,РР,К,В

4)А, Е

3. Рахитом болеют дети:

1) доношенные с 1-го мес. жизни

2) недоношенные с 3-х мес. до 2-х лет

3) доношенные с 3-х мес. до 2-х лет,

4) недоношенные с 1-го мес. жизни

4. Для периода разгара рахита характерны:

1)потливость, «облысение затылка»

2) увеличение теменных и лобных бугров,"О" и "X"-образное

искривление ног, «грудь сапожника», краниотабес

3) карликовость, ларингоспазм, эклампсия

4)податливость краев родничков

5. В период разгара рахита у больного в крови отмечается:

1) гипохромная анемия, снижение уровня кальция и фосфора

2) лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

3) повышёние уровня сахара, билирубина

4) эозинофилия

6. Для лечения и профилактики рахита в меню ребенка

необходимо ввести:

1) мясной бульон, черную икру, сельдь иваси, яичный желток

2) грудное молоко, овощное пюре, яичный желток, творог

3) грудное молоко, кислые смеси, овощное и

фруктовое пюре, яичный желток, тресковый жир

4) рисовую, манную каши

7. Начальный период рахита длится:

1)от 3-5 дней до 1 мес.

2)от 2-3 недель до 2-3 месяцев

3)от 1-2 месяцев до 7 МЕСЯЦЕВ

4 ) ОТ 1-2 МЕСЯЦЕВ ДО 1 года

8. Спазмофилия проявляется на фоне:

1) рахита.

2) омфалита

3) сепсиса

4 ) асфиксии

9. Ларингоспазм - это:

2) сокращение мимических мышц, судороги

10. Спазмофилия бывает:

1) явная и скрытая

2) острая и хроническая

3) подострая и рецидивирующая

4)врожденная и приобретенная

Эталоны ответов: Критерии оценок:

1-3 2-1 3-3 4-2 5-1 «5»-1ошибка

6-2 7-2 8-1 9-1 10-1» «4»-2 ошибки

«3»-3 ошибки

«2»-4 ошибки и более

Тема

II - вариант

8.2.2 Фронтальный опрос

Преподаватель проводит опрос студентов по представленным вопросам, корректирует и дополняет ответы.

Контрольные вопросы :

1. Назовите основные причины и предрасполагающие факторы развития рахита.

2. Опишите основные клинические симптомы рахита в зависимости

от степени тяжести заболевания.

3. В чем заключается антенатальная и постнатальная профилактика рахита?

4. Как проводится лечение рахита"?

5. Укажите причины развития спазмофилии.

6. Назовите клинические формы спазмофилии, опишите их проявления.

7. Как оказывается доврачебная помощь при неотложных состояниях

при ларингоспазме, " гипервитаминозе Д, судорогах?

8. Назовите основные принципы лечения гипервитаминоза Д.

8.3.1 Работа над понятиями (реализация конкретных задач)

Самостоятельная работа: заполнение таблиц по дифференциальной диагностике спазмофилии (ларингоспазм), СЛТР. Рахит, рахитоподобные заболевания

8.3.2 Решение ситуационных задач (реализация конкретных задач)

8.3.3 Отработка манипуляций (реализация конкретных зад

8.4.1 Подведение итогов занятия

Преподаватель подводит итоги работы каждого студента, отвечает на вопросы. Обращает внимание студентов на основные недостатки в деятельности студентов, даются рекомендации.

Итоговый контроль

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ.

"РАХИТ У ДЕТЕЙ"

1.Рахит-заболевание начинающееся:

1) в раннем детском возрасте,

2) в дошкольном возрасте,

3) в школьном возрасте.

2.Рахит характеризуется нарушением обмена веществ:

1) белкового

2) жирового

3) минерального

4) углеводного

3. Факторы, предрасполагающие к развитию рахита:

1) дефицит витамина Д,

2) характер вскармливания,

3) желудочно-кишечные заболевания,

4) инфекционные заболевания,

5) время года,

6) климат,

7) группа крови,

8) наследственность.

4. Системы и органы, претерпевающие изменения при рахите:

1) нервная система,

2) костно-мышечная система,

3) лимфатическая система,

4) кроветворная система,

5) связочный аппарат.

5.Симптомы поражения нервной системы при рахите:

1) чрезмерная потливость,

2) рвота,

3) пугливость,

4) тревожный, неспокойный сон,

5) падение массы тела.

6.Симптомы поражения костной системы при рахите:

1) краниотабес,

2) привычные переломы костей,

3) деформация головы,

4) позднее и неправильное прорезывание зубов,

5) деформация грудной клетки,

6) карликовый рост.

7.Симтомы поражения мышечной системы и связочного аппарата при рахите:

1) боль в мышцах,

2) разболтанность суставов;

3) мышечная гипотония,

4) запаздывание двигательных умений,

5) гипертонус мышц.

8.Какие периоды рахита Вам известны?

1) инкубационный,

2) начальный,

3) продромальный,

4) разгар болезни,

5) реконвалесценции

6) остаточных явлений.

9.Профилактика рахита у детей:

А. Неспецифическая:

2) закаливающие процедуры,

3) дача витаминаД,

4) массаж и гимнастика,

5) соблюдение правил гигиены,

6) предохранение ребенка от контактов с инфекционными
заболеваниями.

Б. Специфическая:

1) дача препаратов витамина Д,

2) УФО-облучение,

3) антибиотики,

4) сульфаниламиды

10.Лечение рахита:

1) рациональное вскармливание,

2) дача препаратов витамина «Д»,

3) гормонотерапия,

4) поливитамины,

5) соленые, хвойные ванны,

6) массаж, гимнастика,

7) жаропонижающие средства

Ответы: Критерии оценки:

«5»- -1 ошибка

1- 1 «4»-2 ошибки

3-1 2 3 4 5 6 «3»-3ошибки

4-1 2 4 5 «2»-4ошибки и более

5-1 3 4

6-1 3 4 5

7-2 3 4

8- 2 4 5 6

9 -А-1 2 4 5 6 Б-21

10-1 2 4 5 6

.

)

Тема: «Рахит, спазмофилия у детей раннего возраста»

Специальность: «Лечебное дело» 060101.52 (повышенный уровень)

Специальность «Сестринское дело» 060109.51 (базовый уровень)

Владимир

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Составлена в соответствии

с государственными требованиями

к минимуму содержания и уровню

подготовки выпускников

для специальностей

060101.52 «Лечебное дело»

060109.51 «Сестринское дело»

ОДОБРЕНА

ЦМК акушерства, гинекологии

и педиатрии

Заместитель директора по УР

__________________

Т.Б. Зайчикова

Составила: Жигалова С.А.

Владимир

Пояснительная записка................................................................................................................. 4

Учебно-методическая карта лекционного занятия.................................................................... 7

Основная часть.............................................................................................................................. 9

Исторические данные................................................................................................................... 9

Рахит. Характеристика заболевания......................................................................................... 11

Этиология.................................................................................................................................... 11

Патогенез..................................................................................................................................... 13

Классификация............................................................................................................................ 13

Клиническая картина заболевания............................................................................................ 14

Диагностические критерии........................................................................................................ 19

Дифференциальный диагноз..................................................................................................... 21

Лечение и современная фармакотерапия................................................................................. 22

Профилактика.............................................................................................................................. 26

Прогноз........................................................................................................................................ 28

Спазмофилия............................................................................................................................... 28

Этиология.................................................................................................................................... 28

Патогенез..................................................................................................................................... 29

Клиническая картина.................................................................................................................. 30

Лечение........................................................................................................................................ 32

Прогноз........................................................................................................................................ 33

Профилактика.............................................................................................................................. 33

Список литературы..................................................................................................................... 34

Пояснительная записка

Методическая разработка занятия составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом СПО с учетом государственных требований к минимуму содержания и уровня подготовки выпускников по специальностям «Сестринское дело» и «Лечебное дело».

В данной разработке представлены современные данные по рахиту, спазмофилии, что даёт возможность студентам пополнить уровень знаний в области патологии детей раннего возраста.

У детей раннего возрастав большинстве случаев встречается рахит, который может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие в старшем возрасте. По мнение Cooper C., «нарушение фосфорно-кальциевого обмена, является широко распространенным и может рассматриваться, как частая причина заболеваемости и повышения расходов на здравоохранения во всем мире».

Материал данной методической разработки позволяет углубить знания студентов по данной теме, наглядно увидеть важнейшие моменты клинической картины и реабилитации детей.

Разработка предназначена для преподавателей и студентов медицинского колледжа по специальностям «Сестринское дело» и «Лечебное дело». Данной работой могут руководствоваться медсестры, фельдшера лечебно-профилактических учреждений.

Актуальность

Проблемы заболевания рахитом с каждым годом становится все актуальнее и затрагивают все больше вопросов нашей экологии, продуктов питания, образа жизни.

В России тяжелых форм заболевания рахитом практически нет, благодаря нормальному материальному положению и развитию культурного поведения среди населения. Жители стали больше уделять внимания санитарным нормам и правилам, проводить профилактические мероприятия. Учеными выявлено, что в странах Азии, Средней и Центральной Европы, где солнечного света больше, чем в средней полосе России, заболеваемость рахитом выше. Тем самым доказано, что выработка подкожного витамина D не всегда является достаточной для предотвращения рахита.

Развитие заболевания, вследствие недостатка витамина D, может начаться еще задолго до появления ребенка на свет в утробе матери, которая должна следить за своим здоровьем и правильно ухаживать за собой, обеспечивать свой организм нужными витаминами и правильно следить за своим рационом питания, в который должны входить фрукты, овощи, молочные продукты, мясо, рыба. Прием продуктов необходимо тщательно подбирать друг к другу, потому что не вся пища так просто усваивается.

Необходимо проводить по три и более часа на свежем воздухе, в лесной зоне. При кормлении малышу поступает не много витамина D, но при этом ребенок получает достаточное количество витамина, так как «натуральный» витамина D усваивается лучше, чем синтетические добавки.

Экологическая ситуация и образ жизни современной молодежи усугубляют проблемы рахита. Рахит может передаваться на генетическом уровне и, возможно, как эпидемия будет охватывать большее количество людей.

Цели

1. Информировать беременных женщин о заболеваниях, которые могут развиться во время вынашивания ребенка, чтобы избежать тех последствий, которые могут возникнуть уже после рождения малыша.

2. Научить студентов выявлять факторы риска формирования рахита

3. Уметь распознавать микросимптоматику развития рахита на ранних стадиях развития

4. Своевременно проводить коррекцию и предупреждение осложнений

Задачи

1.Необходимо ставить беременных женщин на учет в женскую консультацию;

2.Проводить с ними беседы о том, как нужно питаться во время беременности, ухаживать за собой;

3.Постоянно обследовать беременных согласно сроку беременности.

4.После рождения ребенка нужно наблюдаться у педиатра, который должен рассказать мамочке все об уходе, правильном питании малыша и к чему приведет, если она не будет соблюдать рекомендации врача.

5.Ребенка нужно обследовать регулярно, во избежание развития рахита и тяжелых его форм.

«Рахит: клиническая картина, диагноз, течение и прогноз»

Клиническая картина

В 1947 г. VI съезд детских врачей принял предложенную С.О. Дулицким развернутую классификацию рахита, по которой формы заболевания различаются в зависимости от периода, тяжести процесса и характера его течения. Периоды болезни: начальный, разгар болезни, реконвалес-ценция, остаточные явления.

Тяжесть: I степень -- легкая, II степень -- средней тяжести, III степень -- тяжелая.

Характер течения: острый, подострый, рецидивирующий.

Е.М. Лепский для характеристики динамики процесса выделял следующие формы рахита:

По этиологии: первичный, или экзогенный, рахит; вторичный, или эндогенный рахит (почечный, кишечный и др.).

По стадии болезни: начинающийся, цветущий, затихающий, заканчивающийся, рецидивирующий.

По возрасту больного: врожденный (встречается очень редко), рахит грудного и раннего возраста (в наибольшей меречасто встречающаяся форма), поздний (редкая форма).

Первые клинические проявления рахита обнаруживаются у детей обычно не ранее 2--3 мес. жизни; по данным некоторых авторов, симптомы рахита могут появиться иногда в возрасте 4--5 недель (3.Г. Королева). У ребенка возникает необычное беспокойство, пугливость; он плохо спит, часто вздрагивает. Появляется сильная потливость, особенно затылка; из-за сильной потливости на коже нередко наблюдается потница; пот, раздражая кожу, вызывает зуд. Беспокойно ворочаясь на подушке, ребенок стирает волосы на затылке, образуется облысение.

К симптомам поражения нервной системы следует отнести повышенную вазомоторную возбудимость, обнаруживаемую у детей в начальном периоде Р. Важным признаком является гиперестезия, особенно нарастающая с прогрессированием процесса. В тяжелых случаях рахита даже легкое прикосновение к конечностям ребенка вызывает у него крайнее беспокойство, вскрикивание и плач. Эти симптомы предшествуют изменениям со стороны костей -- скрытый, или «предкостный», период. Продолжительность его не у всех детей одинакова -- от 2--3 недель до 2--3 месяцев. Появившиеся в начальном периоде рахита клинические симптомы поражения нервной системы в той или иной степени можно наблюдать в течение всего рахитического процесса (Е. Д. Заблудовская).

При выраженных нервных проявлениях можно обнаружить и костные изменения. У детей с удовлетворительной упитанностью и хорошим ростом костные симптомы выражены значительно резче, чем у детей, отстающих в физическом развитии. Наиболее ранние изменения определяются в костях черепа: в области большого и малого родничков, над сосцевидными отростками прощупываются мягкие края костей; позже участки размягчения появляются по ходу черепных швов, особенно на чешуе затылочной кости; развивается характерный для рахита краниотабес.

В тяжелых случаях у недоношенных детей размягчение распространяется почти на все кости черепа. Закрытие большого родничка при рахите значительно запаздывает. Мягкость костей способствует легкому возникновению различных деформаций черепа (плоский затылок, асимметрия).

Почти одновременно с размягчением костей над поверхностью черепа начинают выступать лобные бугры, что придает голове ребенка квадратную форму.

При сильном развитии лобных бугров, как бы нависающих над бровями, образуется так называемый олимпийский лоб. Рахит довольно часто служит причиной деформаций челюстных костей и прикуса. Наиболее часто выявляются деформации, связанные с отставанием развития нижней челюсти в виде глубокого прикуса, глубокого перекрытия и сужения нижней челюсти. Изменяется и верхняя челюсть; она как бы сплющивается с боков, что приводит к образованию высокого, «готического», свода неба.

После краниотабеса в наибольшей меречасто встречающимся ранним признаком рахита является утолщение ребер, образующееся на месте соединения хрящевой части с костной, так называемые четки.

Вследствие задержки обызвествления и значительного разрастания остеоидной ткани ребра становятся мягкими, податливыми. Грудная клетка легко сдавливается с боков, усиливается кривизна ключиц, нижняя апертура грудной клетки расширяется, верхняя -- суживается. На боковых поверхностях грудной клетки от мечевидного отростка к подмышечной области появляется поперечная борозда соответственно линии прикрепления диафрагмы -- гаррисонова борозда. В тяжелых случаях передняя часть грудной клетки вместе с грудиной и прилегающими к ней реберными хрящами выступает вперед, напоминая «куриную грудь» или грудь в виде корабельного киля.

Претерпевает изменения и позвоночник ребенка: в поясничном отделе появляется дугообразное искривление кзади -- кифоз (рахитический горб). Легко возникают и искривления позвоночника в стороны -- сколиоз. Когда ребенок начинает ходить, то может развиться лордоз в поясничном отделе позвоночника.

К более поздним изменениям относятся деформации длинных костей конечностей. Утолщаются эпифизы костей предплечья (рахитические «браслетки») и голеней. Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев, напоминая собой нитку жемчуга. Дети, больные рахитом, вынуждены сидеть, подпирая туловище руками, что приводит к деформации ключиц и искривлению по длине плечевой кости и костей предплечья. На нижних конечностях чаще дугообразно искривляется нижняя треть голени: вогнутая поверхность кости обращена внутрь, бедро и голень сходятся у колена под углом, вершина которого направлена наружу,-- О-образное искривление. Реже в основном у более старших детей наблюдается искривление ног с образованием угла между бедром и голенью, вершиной обращенного внутрь -- Х-образное искривление. Бедренная кость при всём этом искривляется кпереди и кнаружи. Х-образное искривление ног в сочетании с рахитической гипотонией мышц и слабостью связочного аппарата обусловливает развитие плоской стопы.

Деформации костей таза в наст, время наблюдаются редко. В тяжелых случаях рахита таз уменьшается, особенно резко в переднезаднем размере; образуется так наз. плоский рахитический таз. У некоторых больных под давлением бедренных головок на подвздошные кости деформируются и боковые части таза.

Постоянным симптомом рахита является гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим возникает разболтанность суставов, что дает возможность больному ребенку производить движения большего объема: лежа на спине, он легко притягивает стопу к своему лицу и даже закидывает ее себе на плечо и за голову. В цветущем периоде рахита гипотония мышц и связочного аппарата нарастает. Гипотонией мышц объясняется своеобразный симптом рахита: если ребенок при лежании на спине поднимает голову с подушки, отмечается расхождение прямых мышц живота в стороны, возникает картина «лягушачьего живота». У детей, больных Р., отмечается общая двигательная заторможенность; они становятся малоподвижными, медлительными, задерживается развитие статических функций. Это ограничение подвижности является одной из причин их запоздалого психического развития. Вопреки утверждениям некоторых старых авторов, в основном зарубежных (Гульдшинский), о наличии «рахитического слабоумия» обычно у детей, больных рахитом, не отмечается каких-либо проявлений дементности; они отличаются от своих сверстников лишь некоторой заторможенностью и адинамией. При тяжелом течении рахита заметно отставание в развитии моторной речи; сенсорная речь обычно развивается своевременно. Отставание как в психическом, так и в физическом развитии исчезает по прекращении рахитического процесса.

При рахите у детей часто запаздывает появление зубов, нарушается порядок их прорезывания. Зубы непрочны, чрезвычайно склонны к кариесу, имеют дефекты эмали, нередко деформированы.

У больных рахитом выявляются различные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта. Вялость мускулатуры брюшной стенки и стенок кишечника облегчает вздутие кишечника; развивается застой крови в органах брюшной полости; увеличиваются селезенка и печень. Это создает предпосылки к нарушению функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции. Кислотность и ферментативная энергия желудочного содержимого при рахите понижены по сравнению с нормой (К.П. Александрова). Извращается ферментативная деятельность кишечника: снижается выделение кишечных ферментов (С.Я. Михлин). Нарушаются антитоксическая, уробилиновая, протромбинообразовательная функции печени (Е.М. Лукьянова). Рано возникающие секреторные и дискинетиче-ские нарушения сок стороны желудочно-кишечного тракта создают условия для возникновения диспепсий, чередующихся с продолжительными запорами.

Большое значение при рахите имеет расстройство функции дыхания. Мягкая податливая грудная клетка при каждом вдохе сильно спадается, диафрагма сокращается менее энергично, чем в норме, и вместо расправления легких происходит западение грудной клетки; легкие расширяются недостаточно; нарушается легочная вентиляция. Вследствие этого возле позвоночника могут образоваться ателектатические участки, предрасполагающие к развитию пневмоний (Ю.Ф. Домбровская, К.А. Москачева и В.П. Мартыненко). При экспериментальном рахите у животных выявлены морфологические изменения в легких, ведущие к усиленному разрастанию соединительнотканных элементов, понижающих дыхательную функцию (А.М. Хвуль). Еще до развития пневмонии при цветущем рахите снижается дыхательный газообмен, развивается гипоксемия -- преморбидное состояние для развития пневмонии (Ю.Ф. Домбровская). В связи со значительными нарушениями в системе органов дыхания заболевание пневмонией для ребенка, страдающего рахитом, представляет большую опасность.

При рахите затруднена функция органов кровообращения. Из-за недостаточного расширения грудной клетки во время вдоха весьма слабо выражено присасывающее действие на кровь, притекающую к сердцу; это способствует возникновению расстройства кровообращения.

Различные моменты, в какой-то степени затрудняющие дыхание или кровообращение (усиление метеоризма, тугое пеленание ребенка, лихорадочное заболевание, даже без развития пневмонии), могут привести к появлению своеобразного циркуляторно-респирационного синдрома: у больного усиливается одышка, появляются резкий цианоз, выраженное пучеглазие, еще в большей степени увеличивается печень.

В разгаре заболевания у большинства больных рахитом обнаруживается анемия. При цветущем рахите происходят изменения в составе костного мозга (О.М. Лаго, М.С. Осетринкина, С.Я. Рикман): раздражение лейкопоэза со сдвигом влево за счет увеличения количества миелоцитов и юных; заметно увеличивается число ретикуло-эндотелиальных клеток. Изменения красной крови носят характер нерезко выраженной гипохромной анемии, более выражена недостаточность гемоглобинооб-разования вследствие нарушений белкового обмена, в меньшей степени страдает эритропоэтическая функция костного мозга (М.М. Мирзамухамедов). Развивающаяся при рахите С-витаминная недостаточность, по-видимому, оказывает существенное влияние на процессы кроветворения (М.Н. Бессонова).

В крови у больных рахитом наступают значительные биохимические сдвиги. Уже в начальном периоде, особенно в разгаре заболевания, развивается гипофосфатемия: уровень неорганического фосфора в сыворотке крови может снизиться до 3,0--1,5 мг%. Содержание кальция в крови или нормально, или слегка понижено до 9,0-- 9,5 мг%.

Повышается по сравнению с нормой активность щелочной фосфатазы: в отдельных случаях до 1,5--2,0 ед. по Кею или до 90--150 ед. по методу Г.К. Шлыгина, С.Я. Михлина (у здоровых соответственно 0,17--0,33 и 30--50 ед.). Активность фосфатазы снижается очень медленно и остается иногда выше нормы еще некоторое время после излечения от рахита Вследствие гипофосфатемии при рахите возникает ацидоз, о чем свидетельствуют снижение резервной щелочности, повышенное выделение аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. Снижается количество лимонной кислоты в сыворотке крови (Вискотт). Тяжесть обменных сдвигов при рахите усугубляется витаминной недостаточностью. При цветущем рахите имеется низкий уровень содержания в крови витамина С (0,1--0,2 мг%), витамина В, (0--4у%) при повышении количества пировиноградной кислоты, а также недостаток витамина А (Ю.Ф. Домбровская, М.Н. Бессонова).

Врожденный рахит. Известны случаи, когда у женщин, страдавших остеомаляцией, дети рождались с типичными признаками рахита. На основании этого можно полагать, что при нерациональном питании и при некоторых заболеваниях женщины во время беременности вследствие дефицита витамина В и расстройства минерального обмена у плода может развиться рахит еще в период внутриутробного развития. Врожденный рахит наблюдается редко: описано около 20 случаев, которые на основании анамнестических данных и течения заболевания могут быть отнесены к врожденному рахиту. Некоторые авторы оспаривают возможность развития врожденного рахита.

Поздний рахит. К этой форме относят затянувшийся, начавшийся еще в раннем детстве рахит с рецидивирующим течением: в возрасте 4--5 лет и позже наблюдается обострение всех симптомов.

Рахитоподобные заболевания, имеющие в основе эндогенную природу и являющиеся резистентными в отношении витамина В, могут наблюдаться у детей, страдающих хронической кишечной недостаточностью. Поражение костного скелета, сходное с рахитом, может развиться при расстройстве углеводного обмена и заболеваниях печени 36° (Бойд, Фанкони и др.). В основе этого синдрома лежит нарушение реабсорбционной функции проксимальных отделов почечных канальцев в отношении аминокислот, глюкозы и фосфатов.

Своеобразные формы поражения скелета, так наз. остеопатии, наблюдались у детей в годы Великой Отечественной войны (М.Ф. Марецкая и М.Д. Курбатова). Заболевание было связано со значительными нарушениями в питании детей, преобладанием в их диете, бедной белком и жиром, злаков.

Дифференциальный диагноз

Поводом к ошибочной диагностике могут явиться заболевания, по ряду симптомов сходные с рахитом: скорбут детей раннего возраста, гипотиреоз, хондродистрофия, врожденная ломкость костей, головная водянка, туберкулезный спондилит, болезнь Дауна и врожденный вывих тазобедренного сустава.

Течение

У большинства детей рахит, начавшись исподволь, в дальнейшем протекает не бурно. Выздоровление также совершается медленно. У недоношенных детей в период особенно быстрого роста наблюдается иногда острое развитие заболевания. В течении рахита можно отметить своеобразную цикличность, связанную прежде всего с сезонными колебаниями: интенсивность процесса нарастает зимой и ранней весной и заметно уменьшается летом и осенью. Рецидивирующее течение рахита может наблюдаться также в связи с изменениями условий жизни ребенка, новыми нарушениями в процессе вскармливания.

Прогноз

При правильном и своевременном лечении с устранением в последующем причин, вызвавших заболевание, исход рахита, как правило, благоприятный. Прогноз становится весьма серьезным при присоединении пневмонии, особенно если имеется значительная деформация грудной клетки. Неблагоприятным обстоятельством является присоединение к рахиту тетании. Лярингоспазм и общие судороги могут привести к смертельному исходу. Деформации скелета, которые наблюдаются у большинства детей, перенесших рахит, с годами ликвидируются

Рентгенологическая картина изменений скелета

Обеднение скелета солями выявляется рентгенологически по развитию постепенно нарастающего остеопороза. В ранних фазах рахита развитие остеопороза лучше определяется в интенсивно растущих отделах костной системы, где сосудистая сеть обильно развита -- это зоны энхондрального роста костей и область надкостницы, за счет которых кость растет в длину и ширину. Для выявления рахита (учитывая необходимость щадить ребенка от лишнего лучевого воздействия) достаточно производить структурные снимки одной голени и одного предплечья. Для снимка голени надо положить ребенка на спину, повернуть стопу снимаемой голени внутрь, чтобы получить большую и малую берцовые кости раздельно. Остальные части тела защищают просвинцованной резиной.

На структурных снимках костей голени и предплечья при начальных проявлениях рахита определяются истончение и исчезновение костных трабекул -- остеопороз. В дальнейшем нарушается трабекулярная структура кости за счет развития сосудов.

Зоны предварительного обызвествления на концах метафизов теряют четкость строения и интенсивность, приобретая изъеденные очертания. Эти зоны могут совсем рассасываться, замещаясь остеоидной тканью. Расстояние между ядрами окостенения эпифизов и костным веществом метафизов увеличивается. Ядра окостенения также постепенно теряют костную структуру и не получают отображения на рентгенограмме из-за отсутствия их окостенения. В местах постоянной повышенной или чрезмерной нагрузки, напр., от тяги мышц, костная ткань рассасывается, образуя так наз. зоны перестройки Лоозера. Под периостом вместо нормального костного вещества откладывается также остеоид, дающий на рентгенограмме просветление по сравнению с тенью коркового слоя диафиза кости -- картина так наз. периостоза. При дальнейшем развитии рахита системный остеопороз нарастает, кости делаются мягкими, податливыми, легко деформируются, в результате чего образуются О- и Х-образные искривления нижних конечностей и бокаловидность концов диафизов длинных трубчатых костей. Эти рентгенологические признаки обычно сопровождаются клиническими признаками рахита (четкообразные утолщения трубчатых костей конечностей и передних отделов ребер).

При лечении рахита происходит быстрое восстановление костной структуры за счет задержки солей и отложения солей с избытком в местах наибольших разрушений, т. е. в зонах энхондрального Окостенения и поднадкостнично. Зоны роста оказываются неравномерно утолщенными, корковый слой -- массивным, структура костной ткани -- грубой и широкопетлистой. Постепенно эта измененная рахитическим процессом часть метафизов отодвигается вновь создаваемой, хорошо сформированной костной тканью с ровной зоной предварительного обызвествления, и обнаружение ее отдаленно свидетельствует о рахитических изменениях в прошлом. Деформации диафизов костей, как это показывают длительные наблюдения за детьми, перенесшими рахит в прошлом, постепенно выравниваются.

Выполняем все виды студенческих работ

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых...

Роль участковой медицинской сестры в профилактике заболевания детей рахитом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

• Введение
• Что такое рахит?
• Этиология рахита
• Патогенез рахита
• Патоморфология рахита
• Клиника рахита
• Симптомы и признаки рахита
• Причины и последствия рахита
• Диагноз рахита
• Профилактика рахита у детей
• Заключение

Введение

Актуальность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей, хоть и существует много способов профилактики рахита у детей, но таких больных не становиться меньше.

медицинская сестра профилактика рахит

Что такое рахит?

Рахит (rhahis — спинной хребет) — болезнь растущего организма, сущностью которой являются нарушения обмена электролитов, в первую очередь фосфорно-кальциевого, расстройства формирования скелета и функций ряда внутренних органов и систем. Рахит следует отнести к социальным болезням, так как частота и тяжесть его определяются социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, общим культурным уровнем населения, вскармливанием ребенка. Рахит особенно широко распространен в странах с умеренным климатом. В Западной Европе среди необеспеченных слоев населения рахит до недавнего времени наблюдался у 90% детей, в зажиточных семьях — у 30 — 40%. Тяжелые формы заболевания исчезли благодаря значительно возросшему материальному и культурному уровню населения, профилактическим и лечебным мероприятиям, широко проводимым в государственном масштабе. Несмотря на отсутствие тяжелых форм заболевания, рахит остается одной из важнейших форм патологии детей раннего возраста, так как и среднетяжелые и легкие формы заболевания значительно изменяют реактивность детского организма. У детей, больных рахитом, чаще возникают заболевания органов дыхания и пищеварения, отмечается склонность к более тяжелому, часто осложненному течению инфекционных процессов, нередко переходящих в хронические формы. При среднетяжелом и тяжелом течении рахита дети отстают в развитии: поздно начинают сидеть, стоять, задерживается развитие психики. Рахит был известен в глубокой древности, однако первые описания клиники и патологической анатомии были даны только в XVII веке английским анатомом и ортопедом F. Glisson (1650). В дальнейшем клиническая симптоматология была дополнена С. Ф. Хотовицким (1847), А. А. Киселем (1887). Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите изучены И. А. Шабадом (1909 — 1915); вопросы этиологии, клиники и особенности обмена веществ — Г. Н. Сперанским, М. С. Масловым, Е. М. Лепским, П. С. Медовиковым, А. Ф. Туром и др.

Этиология рахита

Недостаток кальциферола (витамина D) в организме является одним из основных, но не единственным этиологическим фактором рахита. Заболевание рассматривается как результат несоответствия между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку (В.П. Спиричев, 1977).

Основанием для данной трактовки послужили полученные в последние годы новые научные данные, согласно которым специфическое действие кальциферола осуществляется не получаемым с пищей или синтезируемым в коже витамином, а продуктами его обмена — активными метаболитами.

Важные, а подчас и определяющие факторы в течении метаболического цикла кальциферола в организме ребенка следующие: недоношенность, токсикоз беременности, многоплодная беременность, искусственное и смешанное вскармливание, неполноценное питание, нарушение функции печени, почек, пищевого канала врожденного или приобретенного характера, плохие условия быта и ухода и, возможно, наследственная предрасположенность (И.Н. Усов,

А. Станкевич, 1980). Согласно алиментарной теории, кальциферол поступ ает в организм с пищей (эргокальциферол), согласно световой теории, — синтезируется в коже ребенка (холекальциферол). В природе существует несколько форм кальциферола. Наиболее активными являются эрго — (витамин D2) И холекальциферол (витамин D3). Холекальциферол синтезируется в коже ребенка под влиянием ультрафиолетовых лучей из его провитамина дегидрохолестерина, который имеется в крови капилляров кожи и эпидермиса. Эргокальциферол — синтетический препарат, получаемый путем облучения эргостерина ультрафиолетовыми лучами. Всасывание кальциферола происходит в тонкой кишке в виде омолата холекальциферол, а всасыванию способствует желчь. В печень кальциферол поступает в связанном виде с белком-носителем — а-глобулином. Под влиянием 25-гидроксилазы эргокальциферол в микросомах печени превращается в 25-оксиэргокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол — в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3). Это транспортные формы кальциферола.

Они переносятся плазмой крови с помощью специального 25-ОН-03-связывающего белка, относящегося к фракции 7-глобулинов, и являются первыми метаболитами кальциферола, активнее его в 1,5 — 2 раза. В митохондриях эпителиальных клеток почечных канальцев под влиянием фермента 1-а-гидроксилазы происходит окисление 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, который активнее кальциферола в 5 — 10 раз и 25-ОН-оксихолекальциферола в 3 — 5 раз. Депонирование кальциферола в большей степени происходит в жировой и мышечной ткани, чем в печени. Холекальциферол и его метаболит 25-OH-D3 в организме лишены биологической активности. l, 25-OH-D3 и D2 являются основной формой, обладающей гор моноподобным действием.

Они влияют на всасывание кальция путем синтеза специфического кальцийсвязывающего белка (КСБ), его точка приложения — щеточная кайма клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для поддержания нормального обмена кальция и фосфора у детей достаточно образования 0,5 — 1 мкг 1,25-диоксикальциферола в день, что обеспечивается 200 — 400 MF. эргокальциферола. Метаболический цикл, в результате которого усиливается всасывание кальция, длится 8 — 10 ч. Синтез 1,25-OH-D строго регулируется и зависит от содержания в крови 1,25-OH-D, кальция, фосфора и паратгормона. Первые три фактора тормозят, а последний стимулирует синтез 1,25-OH-D. Как образование активных форм кальциферола, так и их функция по поддержанию нормального обмена кальция зависят от многих ферментов, транспортных и структурных белковых систем, в функционировании которых активные формы кальциферола выполняют роль важных компонентов.

Рахит можно рассматривать не только как дефицит кальциферола, но и как несоответствие между высокой потребностью кальция и фосфора и недостаточным поступлением их в организм. Давно было отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, летом и весной наступает спонтанное выздоровление. Городские дети болеют рахитом чаще, так как насыщенный пылью воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи. Наибольшей антирахитической активностью обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра с длиной волны 150 — 213 нм. Однако большая часть этих лучей поглощается атмосферой. Летом в средней полосе поверхности земли достигают лучи с длиной волны не короче 290 нм. Зимой из-за низкого стояния солнца — 305 нм. Лучи с длиной волны менее 253 нм не достигают поверхности земли в естественных условиях и воспроизводятся только ртутно-кварцевой лампой.

С этой точки зрения большое значение для профилактики рахита имеет планировка городов (достаточные интервалы между домами, чередование домов и озелененных участков), обеспечивающая большую инсоляцию. Провитамин холекальциферола — дегидрокальциферол содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи проникают на глубину в 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь капилляров кожи, переводят провитамин в холекальциферол. В 1919 г. врач.К. Huldschinsky показал возможность излечения больных рахитом облучением ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы. В дальнейшем было доказано, что облучение пищевых продуктов, содержащих стерины, придает им антирахитическую активность. При искусственном вскармливании дети чаще болеют рахитом, что в определенной мере связано с недостаточным усвоением минеральных веществ из коровьего молока. Несмотря на то что в коровьем молоке в 3 — 4 раза больше солей фосфора и кальция, чем в женском, усваиваются они хуже. Так, из женского молока усваивается 70% кальция, из коровьего — 30%, фосфора из женского молока — 50%, из коровьего — 20 — 30%. В женском молоке фосфор и кальций содержатся в оптимальных для усвоения соотношениях. Назначение коровьего молока увеличивает потребность в эргокальцифероле. Рахит чаще развивается у детей, находящихся преимущественно на мучном питании. Это объясняется тем, что содержащаяся в злаках фитиновая кислота с кальцием образует нерастворимую соль — фитинат кальция. В дрожжевом хлебе содержание фитиновой кислоты меньше в 2 — 3 раза благодаря жизнедеятельности дрожжевых грибов. Естественными источниками кальциферола являются такие продукты: жир трески, яичный желток, печень рыб и птиц, икра, сливочное масло и др. Кальциферол относится к жирорастворимым витаминам, содержание его выше в жире внутренних органов, чем в подкожной клетчатке. Кальциферолом богаты также омуль, лосось, иваси, морские окуни, скумбрия. Особенно богата витамином икра рыб. Естественное вскармливание не предотвращает возможности заболевания ребенка рахитом. В женском молоке кальциферола мало. Меньшая заболеваемость рахитом детей на естественном вскармливании объясняется, по-видимому, тем, что электролиты в грудном молоке находятся в оптимальных коррелятивных соотношениях, что уменьшает потребность в кальцифероле. Обогащение женского молока кальциферолом достигается облучением кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами или назначением ей препаратов кальциферола. Причиной развития рахита могут быть и факторы эндогенною порядка. Недоношенные дети почти в 100% случаев заболевают рахитом, что, очевидно, связано с недостаточными активностью ферментных и транспортных систем и накоплением минеральных солей и кальциферола в период внутриутробной жизни. В дальнейшем в связи с усиленным ростом недоношенные дети испытывают повышенную потребность в кальцифероле. Рахитом болеют дети преимущественно от трех месяцев до двух лет, т. е. в период усиленного роста. Заболевания, при которых отмечается ацидоз (острые респираторные заболевания, пневмония, диспепсия), способствуют развитию рахита. Развитию дефицита кальциферола способствуют нарушение режима детей, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточное естественное ультрафиолетовое облучение, нерациональное питание.

Патогенез рахита

Основным процессом при рахите является нарушение фосфорно-кальциевого обмена вследствие диспропорции содержания их в пище, нарушения всасывания, недостаточности кальциферола и нарушения его обмена в организме, нарушения ряда регуляторных систем, гормональных сдвигов в активности паращитовидных (паратгормон) и щитовидной (тиреокальцитонин) желез, нарушения обменных процессов. Влияние кальциферола на организм ребенка многогранно. Кальциферол активизирует функцию остеобластов, усиливает всасывание фосфора и кальция в кишках, реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Дефицит кальциферола приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, снижению уровня фосфора и кальция в крови, нарушению костеобразования и обызвествления костей (И.А. Шабад, К.А. Святкина). Недостаточность кальция является пусковым механизмом развития последующих патологических изменений. Причины гипокальциемии и, следовательно, факторы, предрасполагающие к рахиту, следующие: недостаточное поступление кальция с пищей, связывание кальция в кишках, потеря кальция при стеаторее (целиакия, муковисцидоз), потеря кальция при идиопатической гиперкальциурии и т. д. Гидроксилированные производные (метаболиты) кальциферола входят в многокомпонентную систему, обеспечивающую оптимальный уровень кальция в крови. Кроме метаболитов в систему входят ферментные и транспортные кальцийсвязывающие белки, а также два гормона — тиреокальцитонин и паратгормон, АТФ, ионы натрия и фосфора, лимонная кислота. Основной функцией паратгормона является регуляция содержания кальция в крови. Гипокальциемия и ацидоз стимулируют функцию паращитовидных желез. Повышенное количество паратгормона способствует вымыванию кальция из костей и выведению кальция и фосфора с мочой. Парагтормон стимулирует функцию остеокластов, разрушающих старую кость, способствует вымыванию кальция из костей и повышению его уровня в крови. Кальциферол и паратгормон действуют на фосфорно-кальциевый обмен как антагонисты. Кальциферол уменьшает инкрецию паратгормона, ацидоз и гиповитаминоз способствуют усилению ее. Повышение содержания кальция в плазме крови стимулирует выработку тиреокальцитонина, который снижает уровень кальция в крови за счет блокады резорбции кости и усиления минерализации скелета. При этом уменьшается всасывание кальция в кишках и выделение его с мочой. Тиреокальцитонин является в определенной степени антагонистом паратгормона. Накопление кальция в крови угнетает синтез 1,25-OH-D в почках, ингибитором которого является также тиреокальцитонин, стимулятором — паратгормон и аденозинмонофосфат (АМФ). Возникающая под влиянием тиреокальцитонина гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, который усиливает резорбцию кости и повышение уровня кальция в плазме крови. Тиреокальцитонин влияет на синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (3,5-АМФ), который активирует синтез белка и рассматривается в настоящее время как транспортная субстанция клетки для катионов (в том числе кальция). В регуляции обмена фосфора и кальция определенную роль играет лимонная кислота, влияя на действие кальциферола и функцию паращитовидных желез: улучшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, транспорт и депонирование кальция в костях, образуя растворимые соединения с кальцием. Содержание лимонной кислоты в крови при рахите обычно снижено до 52 — 104 мкмоль/л, или 0,01 — 0,02 г/л (у здоровых 156 — 208 мкмоль/л, или 0,03 — 0,04 г/л), при гипервитаминозе D — повышено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л). На ранних стадиях рахита повышается активность фосфатазы, которая играет определенную роль в процессах кристаллизации в костной ткани, обеспечивая фосфатным группам акцептор в матрице кости (костную матрицу, которая составляет коллаген и основное вещество кости).

Дефицит фосфора и магния приводит к снижению окислительных процессов в организме и развитию ацидоза. На нарушение обмена веществ при рахите имеет влияние недостаточность витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, ретинола), нарушение функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофизарно-гипоталамической области. Колебания уровня кальция в крови в течение суток незначительны (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л). Снижение его до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) и ниже может вызвать судороги, повышение — нефрокальциноз, нарушение функции сердца. Нормализация обмена кальция осуществляется активным метаболитом кальциферола 1,25-OH-D. Исследование химического состава костей при рахите у детей, проведенное А. И. Шабадом, показало значительное нарушение их биохимизма. Солевой состав костей представлен 64 микроэлементами. Фосфорно-кальциевые соединения составляют 94 — 96%. Соотношение органических и неорганических веществ в кости зависит от возраста. Содержание неорганических веществ у детей составляет около 60% (у взрослых 68%), при начальных проявлениях рахита оно снижается до 56 — 51%, при тяжелом течении — до 31% и даже 21%. Содержание воды в костях увеличивается в 2 — 2,5 раза (в норме 14 — 16%), соотношение органических и неорганических веществ 80: 20 (норма 40: 60), что обусловливает их мягкость (на секции такие кости можно резать ножом). При рахите у детей нарушается функция головного мозга, снижается возбудимость коры большого мозга, труднее вырабатываются новые условно-рефлекторные связи, а ранее приобретенные ослабевают или утрачиваются.

При тяжелом рахите изменяются и безусловные рефлексы (Н.И. Красногорский, 1913). М. С. Медовиков считал, что нарушению минерального обмена при рахите предшествуют расстройства функции вегетативной нервной системы.

Патоморфология рахита

Морфологические изменения при рахите локализуются в основном в костной ткани. Кости поражаются преимущественно в зоне наиболее интенсивного роста и наибольшей физиологической нагрузки. В первые 3 месяца жизни чаще поражаются кости черепа, затем грудная клетка, кости туловища и конечностей. В морфологической картине костных изменений в основном можно выделить следующие процессы: нарушение эндохондрального окостенения, избыточное развитие остеоидной ткани и недостаточное отложение извести. Менее постоянный процесс — склероз костного моим. При рахите страдают все фазы костеобразования: размножение костных клеток, образование волокнистого субстрата кости, выпадение аморфного склеивающего вещества и обызвествление белковых масс Наиболее отчетливы рахитические изменения в костном веществе в хондропластического роста костей. И норме хрящ на распиле длинной трубчатой кости оси представляется в виде голубоватой полоски, четко проходящей между эпифизом и диафизом. Гистологически в эпифизарном хряще по направлению к диафизу под небольшим увеличением видна следующая картина: в основном веществе хряща располагаются хрящевые клетки в некотором беспорядке. Между колонками имеются прослойки основного вещества. Это зона размножения хрящевых клеток, гипертрофический слой хряща. По направлению к диафизу хрящевые клетки дегенерируют, в прослойках основного вещества появляется значительное количество известковых зерен. Это зона предварительного обызвествления хряща. В следующем, костеобразующем, слое появляются сосуды, врастающие в хрящевое вещество из костномозговых пространств. Капилляры проникают в капсулу хрящевых клеток и разрушают ее. Часть соединительнотканных клеток, проникающих в хрящ с капиллярами, превращается в остеобласты. Остеобласты, располагаясь по стенкам капилляров, окружаются оссеином и образуют остеоидную ткань, которая в норме быстро импрегнируется солями и превращается в кость. При рахите отмечается резкое нарушение как энхондрального, так и периостального роста костей. При рахите линия нормального энхондрального окостенения нарушается, хрящ утолщается, границы становятся нечеткими. Зона предварительного обызвествления на границе между хрящом и костной тканью истончается либо вовсе исчезает. Расширяется слой гипертрофированных хрящевых клеток. Избыточное образование остеоидного вещества отмечается как со стороны хряща, так и со стороны эндоста и периоста. Избыточная остеоидная ткань не обызвествляется, расслаивает хрящ, суживает костномозговое пространство и образует утолщения костей («браслеты» на конечностях, «четки» на ребрах). Вторым характерным процессом при рахите является избыточное образование остеоидной ткани, что связано с отсутствием или задержкой перестройки костных структур, недостаточной их резорбцией. Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщения костей в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских (лобные, теменные бугры). Третий характерный процесс — недостаточное отложение солей кальция в растущую кость. В период выздоровления остеоидная ткань пропитывается солями кальция в области сосудов, очерчивая остеоидное вещество и образуя новую линию предварительного обызвествления. Недостаточное обызвествление костной ткани и утрата солей кальция, где это обызвествление произошло прежде, приводят к размягчению и деформации костей (краниотабес, деформация ребер, длинных трубчатых костей и пр.).

Клиника рахита

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 — 5 недель, чаще 2 — 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы — повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение.

Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания. В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов, ра ишвасген анемии. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут.

По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые 3 месяца, костей туловища и грудной клетки — в 3 — 6 месяцев, конечностей — во втором полугодии. Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром — разрастание остеоидной ткани. Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры (caput quadratuin). При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму. Деформации челюстей могут бьть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали.

На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения — «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба — кифоз (рахитический горб) или сколиоз. После 6 — 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней.

Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей (genu varum) вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги (genu valgum), что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи. При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз). Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений — дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота. Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить. Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О.Л. Переладова). При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром. Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбино образовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов. В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия. Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л), и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме). Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 — 2 при норме по Кею 0,17 — 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт). Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. (Ю.Ф. Домбровская).

Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов. В возрасте 2 — 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.

Симптомы и признаки рахита

Многих родителей волнует вопрос: как определить рахит у ребенка. Некоторые признаки этого заболевания видны невооруженным глазом, другие же подтверждаются посредством специальных исследований.

Симптомы рахита у грудных детей различаются в зависимости от периода его протекания. Начальный период заболевания у малышей до года характеризуется изменениями в работе нервной и мышечной систем: у детей проявляются беспокойство, раздражительность; малыш вздрагивает при включении яркого света и от громких звуков; ребенок становится потливым, особенно в области головы, для пота характерен неприятный запах; на затылке появляются залысины; снижается тонус мышц вместо обычного для данного возраста гипертонуса. Во время разгара болезни симптомы начального периода, характерные для изменений в мышечной и нервной системах, прогрессируют. Им сопутствует отставание детей в психомоторном развитии.

Особенно заметны становятся костные изменения: ассиметричная форма головы, напоминающая квадрат; седловидный нос; нарушения прикуса; «олимпийский» лоб; позднее и непоследовательное прорезывание зубов. сколиоз; впалая грудь; утолщения на ребрах, называемые «четки» и другие. Чтобы диагностировать рахит у детей и затем назначить правильное лечение, следует обратить внимание на следующие признаки: изменения в костной системе (голова, позвоночник, грудная клетка, конечности); клиника (железодефицитная анемия, слабость, частые респираторные заболевания, тахикардия и др.); УЗ-признаки; Рентген-признаки; Биохимические признаки (на основе анализов крови и мочи). Если у ребенка отмечаются симптомы начальной стадии рахита, ему присваивают 1 степень. Если изменения затрагивают системы внутренних органов и костей, заболеванию ставят 2 степень. Когда у детей наблюдаются признаки психомоторного и физического отставания, тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы и костей, болезни присваивают 3 степень.

Причины и последствия рахита

Долгое время причины рахита были неизвестны. Ученые выдвигали гипотезы: иногда удачные, иногда — нет. В 1919 г. Гульдчинский сделал предположение о том, что одним из оснований для развития рахита является недостаточное облучение ребенка солнечным светом. Через какое-то время были сформулированы и остальные причины данного заболевания: эндогенные; недоношенность; неправильное кормление. Под эндогенными причинами следует понимать те, которые возникают вследствие внутренних заболеваний. Это могут быть нарушения, вызывающие нормальное всасывание витамина Д из желудочно-кишечного тракта, заболевания печени, почек и другие. Рахит чаще всего наблюдается у недоношенных детей, так как «львиная доля» кальция закладывается в скелет на 9 месяце беременности. По причине раннего появления на свет организм ребенка не успевает накопить столь важное для развития вещество. У грудных детей рахит практически не возникает, при условии полноценного правильно организованного кормления. Для выполнения этого условия не должно быть проблем со здоровьем у кормящей матери. У ребенка, находящегося на искусственном или смешанном вскармливании, может возникать рахит, если его питание основывается на неадаптированных смесях (например, но коровьем или козьем молоке). Также провоцировать болезнь могут недостаточное питание или неправильно подобранные молочные смеси. Если вовремя не начать лечение рахита, он может вызвать серьезные последствия: нарушение в костной системе (например, квадратная голова, впалая грудь, ноги «колесом» и другие); нарушение прикуса; склонность к инфекциям; железодефицитная анемия. При тяжелом рахите (3 степень тяжести), возможны следующие осложнения: сердечная недостаточность; судороги; ларингоспазм; гипокальцемия и другие.

В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени рахита:

I степень (легкая) — слабо выраженные признаки рахита со стороны нервной и костной систем (повышенная потливость, беспокойство, незначительное размягчение костей черепа, слабо выраженные «четки»);

II степень (средней тяжести) — умеренно выраженные нарушения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Возможно увеличение печени, селезенки, анемия. Заметно нарушается общее состояние ребенка, появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит II степени развивается через 1,5 — 2 месяца ог начала заболевания, у недоношенных — несколько раньше. У доношенных детей диагноз рахита II степени может быть поставлен не ранее 4 — 5 месяцев жизни. Дети становятся малоактивными, вялыми, появляется мышечная гипотония, анемия. При рахите II степени характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета;

III степень (тяжелая) — значительные нарушения со стороны нервной системы (заторможенность, снижение двигательной активности), костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов, увеличение печени и селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, кроветворения. Острое течение рахита характеризуется быстрым прогрессированием процесса, преобладанием размягчения костей, поражением нервной системы, подострое — сопровождается преобладанием остеоидной гиперплазии, умеренными признаками поражения других органов и систем. Характер течения заболевания зависит ог возраста (острое течение чаще у детей первого полугодия), темпов роста (при гипотрофии, менее интенсивной прибавке массы тела обычно подострое течение рахита). Благоприятный факт — переход острого течения в подострое после начала лечения. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов обострения процесса (во время интеркуррентных заболеваний, нарушений санитарно-гигиенического режима) и периодов улучшения.

Рентгенологическая картина изменений скелета

Начальные v проявления изменений костей выявляются в виде остеопороза (уменьшение обызвествления). На структурных снимках определяется нарушение трабекулярной структуры кости, особенно эпифизов трубчатых костей. Зоны предварительного обызвествления теряют свою очерченность, концы «разлохмачены». Ядра окостенения в эпифизах теряют свою костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зоны перестройки (зоны Лоозера). Участки просветления — это места избыточного образования кости. В местах остеомаляции видны искривления кости. В период реконвалесценции отмечается восстановление костной структуры за счет отложения солей в местах максимального разрежения костной ткани. Появляются зоны предварительного обызвествления, постепенно осгеоид пропитывается солями. Грубая структура восстановленной костной ткани подвергается постепенной перестройке. Слоистая структура эпифиза свидетельствует о рецидивирующем течении рахита.

Диагноз рахита

Диагноз рахита устанавливается на основании клинической картины заболевания. Определение содержания кальция и фосфора в крови, активности фосфатазы, а также рентгенологические данные позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз рахита.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися изменениями в костной ткани. Краниотабес и значительные деформации костей при тяжелом течении рахита могут дать повод для ошибочного предположения врожденной ломкости костей. Врожденная ломкость костей может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни ребенка. Заболевание сопровождается полным переломом костей со смещением отломков, чего никогда не бывает при рахите. Изменения при рахите имеют определенную фазность, переломы (точнее, надломы) встречаются при тяжелых формах заболевания. При врожденной ломкости костей нет гипофосфатемии, рентгенологически выявляется остеопороз при нормальной картине эпифизов. Противорахитическое лечение не оказывает эффекта, и заболевание обычно тянется годами.

У детей старше 6 месяцев при позднем появлении зубов, при накрытии родничка, отставании роста, моторно-психического развития, наличии большого живота может быть предположен гипотиреоз. Однако при этом нет размягчения костей, края родничка плотные, не характерна гипокальциемия. Отмечается сухая кожа, отечность тканей, низкий голос, запаздывание появления точек окостенения.

Хондродистрофия — врожденное заболевание. Уже после рождения у ребенка обнаруживаются короткие по сравнению с туловищем конечности, запавшая переносица, кисти рук в виде трезубца вследствие нарушения структуры хрящевой ткани. Размягчения костей и других признаков рахита нет.

Профилактика рахита у детей

Профилактика рахита до рождения ребенка.

Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д. , и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.

Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания — важный момент в антенатальной профилактике рахита.

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.

Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.

В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3−4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500−800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2−3 месяца беременности следует повысить до 1500−3000 ME в сутки.

Такую же дозу (1000−3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000−10 000 ME в день в течение последних 2−3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.

В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.

Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.

Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.

Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30−32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME «Видеина» D2 или 400 000 «Видеина» D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.

В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000—2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500−1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.

При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.

Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1−2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.

Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.

Профилактика рахита после рождения ребенка

Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.

Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.

Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.

Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.

Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.

С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5−6 месяцев — 5% -ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6−7 месяцев — 10% -ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7−8 месяцев — муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8−9 месяцев — сухари, печенье, с 9−10 месяцев — мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12−14 месяцев — мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.

Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.

Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.

Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.

Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.

При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери ["https://сайт", 19].

Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.

Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.

Детей первых 4−6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.

Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5−5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира — не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1: 1,5: 4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1−2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.

Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.

Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.

Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае — через день. Детей старше года купают 2−3 раза в неделю. Температура воды ванны 36−36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам — обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9−10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7−10 дней, начиная с 36−36,5°, и постепенно доходит до 28−25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.

С 2−3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.

В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.

Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка — свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.

Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.

Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами — обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.

Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.

Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.

В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.

Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.

Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.

В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.

Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать — тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?

В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.

Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500−800 ME в день, с 2 месяцев — по 1000—2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.

Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц — двухнедельную дозу.

Такую ударную профилактику мы считаем менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000−35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000−70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели.

Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует. Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.

С целью профилактики рахита Е. М. Лукьянова рекомендует давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока — 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.

Мы не могли подтвердить наблюдений некоторых зарубежных авторов, считающих достаточным для предупреждения рахита назначать только рыбий жир.

Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400 — 500 ME витамина, А и 150−200 ME витамина D2.

Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.

Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3−4 месяцев по 0,5−1 чайной ложке 1−2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2−3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600−900 ME витамина D) или 1−2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000−4000 ME), в зависимости от показаний.

Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.

Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.

Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы — в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.

Общество детских врачей в Германии рекомендует профилактику рахита начинать с периода новорожденности: детям дают внутрь или внутримышечно по 5 мг витамина D3 (200 000 ME), а по окончании периода новорожденности по 400 ME витамина D3 или по 1000 ME с витаминизированным молоком.

Многие американские авторы профилактические дозы витамина D назначают детям, начиная со 2−3-й недели жизни, и систематически дают его до 3−4 лет; одни авторы рекомендуют препараты витамина D; другие — витаминизированный рыбий жир; дозы витамина D колеблются в весьма широких пределах: от 800−1000 до 5000−10 000 ME в день.

Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.

В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.

Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита

Патронаж новорожденного ребенка в течение первого месяца жизни проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка. Кратность посещений определяется региональными нормативами.

Цель такого патронажа состоит в оказании помощи матери при организации и проведении ухода за новорожденным. Важно научить ее правильно выполнять манипуляции по уходу за ребенком. Во время проведения первичного патронажа новорожденного медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за данным ребенком.

Патронажная сестра оценивает нервно-психическое развитие (НПР) новорожденного, ориентируясь на ряд показателей: в десять дней: Аз (анализатор зрительный) — ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение); в 18−20 дней: Аз — ребенок удерживает в поле зрения неподвижный предмет; Ас (анализатор слуховой) — ребенок успокаивается при сильном звуке; в один месяц: Аз — ребенок сосредоточивает взгляд на неподвижных предметах, наблюдает за движущимся предметом (плавное слежение); Ас — ребенок прислушивается к звуку, голосу взрослого; До (движения общие) — ребенок, лежа на животе, пытается поднять и удержать голову; Э (эмоции) — первая улыбка на разговор взрослого; Ра (речь активная) — ребенок издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.

Глава 2 . Практическая часть.

Патронаж детей первого года жизни осуществляется медицинской сестрой не реже одного раза в месяц, второго года жизни — ежеквартально, третьего года жизни — два раза в год.

Профилактика осуществляется путем проведения плановых осмотров в декретированные возрастные периоды 11, 12 недель. Одна из задач профосмотра состоит в комплексной оценке здоровья и назначении оздоровительных мер в соответствии с возрастом ребенка. Участие медицинской сестры в профилактическом осмотре заключается в организации доврачебного этапа обследования детей: проведении антропометрии, психометрии, заблаговременном направлении ребенка к специалистам, на лабораторные и инструментальные исследования, определенные приказом № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» .

Кабинет здорового ребенка (КЗР) детской поликлиники является методическим центром, где собраны все материалы по уходу за ним и воспитанию, предназначенные как для медицинских работников, так и для родителей. Медицинская сестра может участвовать в проведении профилактических осмотров на педиатрическом участке и в КЗР, способствуя повышению эффективности доврачебного этапа.

Заключение

Физическое воспитание детей первого года жизни включает массаж, гимнастику, закаливание. Медицинская сестра КЗР обучает мать методике их проведения. Участковая медсестра при патронажном посещении на дому контролирует правильность выполнения таких процедур. Все данные, полученные во время подобных посещений, фиксируются в истории развития ребенка. Важно, чтобы гимнастика и массаж проводились систематически с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа. Если контроль над проведением массажа и гимнастикой недостаточен со стороны врача и медсестры, а на приемах внимание родителей не фиксируется на огромной важности физического воспитания, то эффективность описанных процедур значительно снижается.

Курирование детей:

1. Определение факторов риска, нарушенных потребностей, проблем у ребенка с рахитом, спазмофилией.

2. Составление плана сестринских вмешательств выполнение манипуляций по уходу за ребенком: 3. Организация режима и диеты в зависимости от возраста, проведение массажа и гимнастики, введение энтерально препаратов витамина «Д», сбор анализа мочи на пробу Сульковича.

Список используемых источников

1. Новиков П. В. Рахит и рахита подобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия. М., 1998.

2. Новиков П. В. Витамин Д-дефицитный рахит у детей: особенности современного течения, профилактики и лечения. Вопросы детской диетологии., 2003, Т.1, № 2, с.39−46.

3. Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Terpol, Польша, 1999.

4. Усов И. Н. , Станкевич З. А. Рахит у детей., Минск, 1980.

5. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

6. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

Бактериальные, риккетсиозные, вирусные, протозойные, грибковые, гельминтные, спирохетозные, смешанные. Гнойные; - серозные. По тяжести: Критерии тяжести: Выраженность синдрома интоксикации; Выраженность общемозгового синдрома; Выраженность воспалительных изменений в цереброспинальной жид­кости. По течению: А. По характеру: С осложнениями; С наслоением вторичной инфекции; С обострением хронических...

Наибольшее влияние на развитие медицинской технологии оказывает генная инженерия, методы которой позволяют выделять индивидуальные гены и получать кодируемые ими продукты. На основе генно-инженерной технологии разработано и осуществляется производство инсулина, гормона роста человека, интерфе-ронов, и других биологически активных белков. Важнейшей для медицинской биотехнологии областью стала...

Application of the antiseptics and antibacterial drugs for treatment of periodontitis quite often results in the complication of the microbial imbalance of oral cavity. Another point of concern is resistance of microorganism to the antibiotics. Our recent studies demonstrated the high resistance of strains isolated from the periodontal pocket of the individuals affected by periodontitis...

Шкала PREDICT была построена на основе ретроспективного анализа больных 24−75 лет сИМ и НС (с 1970 по 1990 г.). Учитывались возраст, САД, ЧСС, ЭКГ-признаки, признаки сердечной недостаточности, мочевина, индекс коморбидности. По мнению ученых, большая точность шкалы PREDICT объясняется учетом сопутствующей патологии. В рандомизированных исследованиях по изучению эффективности сибрафибана SYMPHONY...

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005), YIII и IX Международной конференции «Современные технологии...

Диссертация

Задачи исследования. Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: Научная новизна. Впервые разработан комплекс диагностических мероприятий при лечении пациентов с дефектами челюстей, основанный на детальном анализе эстетических параметров лица, внутрисуставных и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, деятельности жевательной мускулатуры. Впервые определены этапы...

Клинико-генеалогическое обследование проводилось у 15 детей с этим врожденным пороком в возрасте от 8 месяцев до 15 лет. Хирургическое лечение применено у 24 человек, общее количество операций составило 52, минимальный возраст начала оперативного лечения - 8 месяцев. Проведён анализ протезно-ортопедического обеспечения 32 детей с данной патологией (82 протезно-ортепедических изделий) с выявлением...

Диссертация

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных с механической желтухой гепатоциты погибают преимущественно по механизму некроза. Основным вариантом гибели клеток печени при экспериментальном обструктивном холестазе у крыс является апоптоз. Определены биохимические параметры крови, которые наиболее информативно отражают интенсивность процессов гибели гепатоцитов при механической желтухе...

Практическая значимость проведенного исследования: Широкое внедрение видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических сегментарных резекций лёгких из микроторакотомного доступа в диагностике легочных диссеминаций и округлых образований лёгких неясной этиологии способны значительно ускорить и повысить достоверность диагноза различных легочных заболеваний. Применение видеоторакоскопических...

Диссертация

Практическая значимость работы: Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Внедрение результатов исследования. Результаты исследования п основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и врачей стоматологического факультета ТГМА, а также в практической деятельности ортодонтиче-ских отделений Областной детской стоматологической поликлиники...

Диссертация

Дана сравнительная оценка эстетических протетических конструкций, применяемых при ортопедическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: Нуждаемость в протетическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определяется локализацией, протяженностью дефекта зубного ряда...