Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Лечение эктопической беременности вне маточных труб

Акушерство
Глава 17. Внематочная беременность

К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6—12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин .

VII. Редкие формы внематочной беременности

А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности .

1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.

2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.

3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.

4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.

Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда — в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний — закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом , которое позволяет сохранить фертильность .

В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ . Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ . На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 6—8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.

VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л . Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности .

Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат . Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности .

Литература

1. Barnes A. B., Wennberg C. N., Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.

2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.

3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.

4. Westrom L., Bengtsson L. P., Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.

5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.

6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.

7. DeCherney A. H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.

8. Stovall T. G., Ling F., Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.

9. Romero R., Kadar N., Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.

10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.

11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.

12. Patsner B., Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.

13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.

14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.

15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.

16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.

17. Stovall T. G., Ling F. W., Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.

18. Leach R. E., Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.

Дополнительная литература

19. Alsuleiman S. A., Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.

20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.

21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.

22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.

23. DeChemey A. H., Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.

24. Gonzalez F. A., Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.

25. Kadar N., DeVore G., Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.

26. Kadar N., Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.

27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.

28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.

29. Lund P. R., Fielaff G. W., Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.

30. Matthews C. P., Coulson P. B., Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.

31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.

32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.

33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.

34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.

35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.

При нормальном течении беременности происходит прикрепление оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки, где и происходит дальнейшее развитие эмбриона.

Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку яичника, маточной трубы или в брюшной полости называется внематочной (эктопической) беременностью.

Виды внематочной беременности

По месту прикрепления оплодотворенного яйца, внематочная беременность бывает трубной, яичниковой, шеечной и брюшной.

Виды внематочной беременности

Трубная внематочная беременность

Трубная беременность встречается в 98% случаев внематочной беременности.

Такой вид эктопической беременности происходит из-за того, что оплодотворённая яйцеклетка не продвигается по маточной трубе, чтобы выйти в полость матки и закрепиться там, а внедряется в стенку самой трубы.

Трубная беременность может развиваться в разных отделах маточной трубы, и согласно этому она делится на ампулярную (составляет 80% от всех случаев трубных беременностей), истмическую (составляет 13% от общего количества трубных беременностей), интерстициальную (составляет 2%) и фимбриальную (составляет 5%).

При ампулярной трубной беременности разрыв маточной трубы обычно происходит несколько позже, чем в остальных случаях, где-то в 8-12 недель, так как эта часть трубы самая широкая и плод может достигать больших размеров до того момента, как ему станет тесно, и он прорвёт фаллопиеву трубу. Реже, но всё же возможен и другой исход – трубный аборт.

Истмическая трубная беременность чаще всего заканчивается разрывом трубы ещё на раннем сроке, примерно на 4-6 неделе беременности, так как перешеек маточной трубы – самая узкая её часть. После разрыва трубы, яйцеклетка выходит в брюшную полость.

При интерстициальной трубной беременности беременность может развиваться вплоть до 4 месяцев (14-16 недель), так как миометрий этого участка маточной трубы способен растягиваться до больших размеров. Именно этот отдел фаллопиевой трубы соединяется непосредственно с маткой, он имеет развитую сетку кровоснабжения, поэтому разрыв трубы сопровождается большой кровопотерей, что может привести к летальному исходу. При значительном поражении матки назначается её экстирпация (удаление).

При фимбриальной трубной беременности плод развивается на выходе из маточной трубы (в фимбриях – ворсинках).

Любой вид трубной внематочной беременности заканчивается прерыванием и выражается это разрывом маточной трубы или отслойкой плодного яйца от стенки маточной трубы и изгнанием его в брюшную полость с последующей гибелью плода (такой процесс называется трубным абортом).

Яичниковая внематочная беременность

Яичниковая беременность бывает приблизительно у 1% женщин среди всего количества женщин с внематочной беременностью.

Яичниковая внематочная беременность происходит, когда сперматозоид оплодотворил яйцеклетку, которая ещё не вышла из доминантного фолликула или оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к яичнику вместо того, чтобы двигаться по трубам в сторону полости матки.

Таким образом, яичниковая беременность делится на две формы: интрафолликулярную – когда имплантация происходит внутри фолликула, и эпиофоральную – когда имплантация происходит на поверхности яичника.

Шеечная беременность

Беременность в шеечном канале матки случается достаточно редко, а именно 0,1% из всех случаев внематочной беременности. При шеечной беременности оплодотворённое яйцо проникает в слизистую оболочку шейки матки.

Существует и шеечно-перешеечный вид беременности, когда плодное яйцо прикрепляется в области перешейка матки.

Шеечная беременность может развиваться вплоть до 2-го триместра беременности.

Брюшная беременность

Это малораспространенный случай эктопической беременности. Брюшная (абдоминальная) беременность может быть первичной или вторичной.

При первичной брюшной беременности оплодотворение яйцеклетки и сама имплантация плодного яйца происходит в брюшной полости.

При вторичной брюшной беременности оплодотворение происходит в маточной трубе, а потом плодное яйцо выбрасывается в брюшную полость, где и происходит его прикрепление к внутреннему органу брюшины (печени, селезенке и пр.). Вторичная брюшная беременность является следствием трубного аборта, таким образом, прервавшаяся трубная беременность переходит в другой вид внематочной беременности.

Брюшная беременность крайне редко донашивается до положенного срока, но если плоду удалось прикрепиться к тканям с хорошим кровообращением, ребенок вследствие такой беременности рождается, но с пороками и вскоре погибает.

Вследствие брюшной беременности очень поражаются и органы матери, соседствующие с развивающимся плодом, что является крайне опасным для жизни женщины.

Эктопическая беременность в рудиментарном роге матки

Беременность в рудиментарном роге матки – достаточно редкое явление, которое также принято относить к эктопическому виду, так как плод прикрепляется к стенке неполноценной матки и ведёт к невынашиванию беременности с разрывом рога матки.

Такое бывает лишь у женщин с врожденной аномалией анатомического строения матки, когда ещё при закладке и развитии её собственной детородной системы, находясь в утробе своей матери, произошел сбой при формировании внутренних половых органов (это произошло где-то на 13-14 недели своего эмбрионального развития).

Каждый из описанных выше видов беременности не может закончиться рождением здорового ребёнка, так как плод не может нормально развиваться и достигнуть своего полного созревания, ему не хватит ни питательных веществ, ни места для развития.

Внематочная беременность заканчивается либо абортом (самопроизвольным или же механическим), либо, при несвоевременной диагностике – оперативным вмешательством и/или разрывом тканей детородных органов.

Симптомы внематочной беременности

Обычно при внематочной беременности сохраняются все признаки нормальной беременности: задержка менструации, тошнит по утрам, грудь наливается и болит, присутствует необычный привкус во рту, ощущается слабость в теле, а тест на беременность показывает две полоски. Причём уровень ХГЧ может расти нормальными темпами, но если динамика уровня ХГЧ покажет медленное нарастание уровня ХГЧ (т.е. уровень ХГЧ увеличивается медленнее, чем на 50% каждые 2 дня), то именно это и является первым признаком внематочной беременности.

Вообще первые признаки внематочной беременности на раннем сроке – это длительные мажущие кровяные выделения , а также точечная боль в месте, где развивается внематочная беременность, тянущая боль внизу живота или рези, которые отдают в поясницу или задний проход.

На более поздних сроках к основным признакам внематочной беременности относится боль нарастающего характера, которую невозможно терпеть, повышение температуры тела, потеря сознания от болевого шока. Такое состояние характерно при разрыве органов и обильной кровопотери.

Точно определить является ли беременность внематочной, можно лишь с помощью УЗИ.

Врач-диагност, используя специальное оборудование для сканирования органов малого таза, осмотрит полость матки, чтобы определить закрепилось ли в ней оплодотворенное яйцо. Если же плодное яйцо не было обнаружено в матке, отмечается визуализация жидкости в брюшной полости и/или в позадиматочном пространстве, сгустков крови, то такая беременность будет обозначена как внематочная.

Причины внематочной беременности

Внематочная беременность может развиваться по разным причинам. Ниже приведены причины возникновения эктопической беременности согласно определенному виду внематочной беременности.

Причины трубной беременности

Обычно это происходит из-за нарушения перистальтики маточной трубы, то есть из-за нарушения её способности сокращаться, или из-за других процессов, затрудняющих проходимость маточных труб (при спайках, опухолях, нарушении строения фимбрий, загибе трубы, недоразвитие труб (генитальном инфантилизме) и пр.)

Так несвоевременное лечение воспалительных заболеваний труб (сальпингита, гидросальпинкса, например) или перенесенные ранее операции на маточных трубах обычно являются причинами развития трубной беременности.

Причины яичниковой беременности

После разрыва доминантного фолликула яйцеклетка встречается со сперматозоидом, находясь ещё в яичнике. Далее оплодотворенная яйцеклетка по тем или иным причинам не продолжает своё движение к полости матки, а прикрепляется к яичнику.

Причиной такого сбоя в течение беременности может быть перенесенное инфекционное заболевание придатков матки или воспаление эндометрия, непроходимость маточных труб, эндокринные и генетические нарушения и пр.

Причины шеечной беременности

Шеечная беременность наступает из-за того, что оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке матки. Имплантация плодного яйца к стенке цервикального канала происходит из-за перенесенного ранее механического аборта или кесарева сечения, образования спаек в полости матки, миомы и из-за различных аномалий в развитии матки.

Причины брюшной беременности

Брюшная беременность развивается при непроходимости маточных труб и при другой приобретенной или врожденной патологии.

Обычно брюшная беременность является последствием выброса оплодотворенной яйцеклетки в брюшную полость после разрыва маточной трубы (после трубного аборта).

Последствия внематочной беременности

Не вовремя диагностированная внематочная беременность может привести к разрыву маточной трубы и дальнейшему хирургическому удалению (при трубной беременности), яичника (при яичниковой беременности), большой кровопотери и удалению матки (при шеечной беременности) и даже к летальному исходу.

Лечение внематочной беременности

Существует два способа лечения эктопической беременности: медикаментозное и хирургическое.

Под медикаментозным лечением понимается приём препарата (обычно это инъекция Метотрексата), вызывающего гибель плода с дальнейшим его рассасыванием. Так можно сохранить фаллопиеву трубу или яичник, что даст возможность в дальнейшем нормально забеременеть и родить ребенка.

Под хирургическим лечением подразумевается выскабливание плода и/или удаление места его прикрепления (маточной трубы, яичника или рога матки).

Существует два способа доступа к органам малого таза – это лапароскопический и лапаротомический.

Лапаротомия – это разрез передней брюшной стенки, как при обычной операции, а лапароскопия – это небольшие проколы живота, через которые и происходят все манипуляции.

Лапараскопия – это современный вид хирургического вмешательства, после которого не остаются рубцы, а послеоперационный период восстановления сводиться к минимуму

При трубной внематочной беременности возможны два вида хирургического вмешательства лапароскопическим доступом – это сальпинготомия или туботомия (консервативный тип операции, при которой происходит удаление плодного яйца с сохранением фаллопиевой трубы) и сальпингэктомия или тубэктомия (радикальный тип операции, при которой производят удаление фаллопиевой трубы вместе с плодом).

Но сохранение маточной трубы возможно только на прогрессирующей стадии внематочной беременности, то есть когда прикрепление плодного яйца произошло, но разрыв или сильное растягивание стенки трубы – ещё нет.

Также для принятия решения оставить ли маточную трубу, хирург должен учитывать следующие факторы:

• хочет ли пациент в будущем ещё детей (обычно женщины, которые уже имеют деток, не хотят рисковать в будущем, а ведь вероятность повторной внематочной беременности очень высока, сообщают врачу, что эта беременность и так была не желанная и больше заводить детей они не намерены);
• наличие и степень структурных изменений в стенке маточной трубы (например, сильное растяжение стенки трубы растущим плодом), состояние эпителия и фимбрий трубы, выраженность спаечного процесса (чаще всего состояние трубы настолько плохое, что она не сможет в будущем полноценно выполнять свои функции, такая труба не может участвовать в нормальном ходе беременности, и вероятность внематочной настолько велик, что нет смысла её оставлять);
• является ли внематочная беременность повторной для данной трубы (как правило при повторной эктопической беременности в одной и той же маточной трубе, её удаляют, так как неизбежно последующее развитие ненормальной беременности в этой же трубе);
• была ли ранее проведена реконструктивно-пластическая операция по восстановлению проходимости данной маточной трубы (если «да, когда-то проводилась такая операция на этой трубе», то её сохранение не проводится, она уже негодна);
• участок, где закрепилось плодное яйцо (при внедрении оплодотворенной яйцеклетки в стенку интерстициального участка маточной трубы – самой узкой части – обычно операцию по сохранению трубы не проводят);
• состояние второй маточной трубы (при отсутствии второй трубы или при более худшем её состоянии, чем у оперируемой, принимается решение оставить трубу, дабы в дальнейшем у женщины был шанс забеременеть).

При обильном внутреннем кровотечении единственным способом спасти жизнь женщине является лапаротомия (удаление маточной трубы).

После удаления, восстановление маточной трубы не проводят, так как труба имеет свойство сокращаться, что способствует продвижению оплодотворенного яйца от яичника в направлении к полости матки, что не возможно при имплантации искусственного участка трубы.

При яичниковой внематочной беременности лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника (при этом яичник сохраняется и через время восстанавливает свои функции) либо же в критическом случае – овариэктомию (удаление яичника).

Шеечная беременность представляет собой наибольшую опасность для женщины. Раньше единственным способом лечения шеечной беременности считалась экстирпация или гистерэктомия (удаление матки), так как ткани в этой области содержат множество кровеносных сосудов и узлов, и любая операция чревата большой кровопотерей, а риск смертельного исхода очень велик. Но современная медицина нацелена на сохранение матки, поэтому применяются щадящие методы лечения – медикаментозный аборт (с помощью инъекции метотрексата) при обнаружении внематочной беременности на раннем срока, а при поздней диагностике эктопической беременности и начавшемся сильном кровотечении проводят кровоостанавливающие мероприятия (тампонаду шейки матки катетером Фолея, наложение циркулярного шва на шейку матки или перевязку внутренних подвздошных артерий и пр.), а затем удаление плодного яйца.

Лечение брюшной беременности – это сложная операция по удалению плода из брюшины. В зависимости от сложности случая хирургическое вмешательство может быть как лапараскопическим путём, так и лапаротомическим.

1. Сдайте анализ мочи на ХГЧ, чтобы подтвердить беременность, а через 2-3 дня повторно сдайте данный анализ, чтобы отследить изменение ХГЧ;
2. Обратиться к гинекологу с жалобой на кровяные выделения из половых путей или боль в животе (если такие имеются), предоставив результаты анализа мочи на ХГЧ, как доказательство вашей беременности;
3. Пройдите УЗИ, чтобы определить вид беременности (маточная или внематочная);
4. В случае внематочной беременности повторно придите на приём к гинекологу для получения медикаментозного лечения (на ранних сроках) или направления на операцию (в экстренном случае, когда внематочная беременность была определена поздно).

Случай из акушерской практики

В моей акушерской практике был случай, когда менструация как бы настала в срок или с небольшим опозданием, и перед менструацией тест показал отрицательный результат, но сразу после неё, тест на беременность показывает хоть и бледную, но вторую полоску, да и уровень ХГЧ тоже подтверждает беременность. А через время у женщины на УЗИ определяется внематочная.

Предполагается, что первый тест ещё не смог уловить беременность, и кровяные выделения не были обычной ежемесячной менструацией, они являлись реакцией эндометрия на нестандартную беременность.

Беременность развивалась в маточной трубе и к сожалению хирург её вынужден был удалить, она была малопригодна к дальнейшему использованию. Через года два после этого случая ко мне на приём снова пришла эта молодая женщина, она носила под сердцем ребенка, который сейчас уже шустро бегает по лесенке на детской площадке.

И таких случаев наступление беременности при наличии только одной трубы (даже если она малопроходимая) в моей практике десятки или даже сотни, и это здорово!

А. Бережная, акушер-гинеколог

Самодиагностика и самолечение при внематочной беременности – недопустимы.

Это приводит к её несвоевременному обнаружению, а как следствие, к внутреннему обширному кровотечению и даже к летальному исходу.

Женщина может лишь предположить, что беременность является внематочной, а вот самостоятельно провести её лечение без помощи специалистов – нет.

При первых признаках или подозрениях, ради своего же здоровья – обратитесь к гинекологу. Это сохранит вам возможность в будущем стать счастливой мамой.

Будьте здоровы и рассудительны!

Хотя в большинстве случаев бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% - яичниковая, 1,3% - брюшинная, менее 0,15% - шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.

Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.

Интерстициальная беременность . Интерстициальная часть фаллопиевой трубы - ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.

Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ : пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.

Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.

Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.

В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.

В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.

Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности , можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.

Яичниковая беременность . Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.

Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.

Окончание. Начало в №45 от 24.11.10

Настоящее.

Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности

«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)

Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».

Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».

Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.

«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)

Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».

Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:

1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.

2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.

3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.

4. Диагностические признаки:

— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);

— плодовместилище имеет широкое основание;

— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);

— полная подвижность матки;

— свободные и безболезненные своды влагалища.

5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.

Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.

Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).

В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.

«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)

После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.

Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.

Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.

Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия.Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.

Макропрепарат: маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 1, п. 3)

Наблюдение 3. Г. , поступила с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: « Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест — положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.

Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.

Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.

Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4).

Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.

Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).

Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 — без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. УЗИ(cito) — тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки неоднородная структура 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. Клинический диагноз: острый живот, подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения: еще раз подтверждена трудность диагностики интерстициальной беременности до операции и смертельная ее опасность из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва.

Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.

Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.

Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.

«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)

Диагностика . Известно, что диагноз «беременность» ставится на основании выявления 3-х групп признаков: это сомнительные, вероятные, и достоверные. Термины говорят сами за себя. В недалеком прошлом окончательный диагноз ставился лишь на поздних сроках при выявлении достоверных признаков. Их всего 4: обнаружение частей плода, его шевеления, выслушивание сердцебиения и выявление скелета плода. Сегодня выявление этих признаков с помощью УЗИ стало возможным в ранние сроки беременности. А.Н.Стрижаков и соавт. в книге «Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике»(М., 1990, стр.14-19) указывают, что сердцебиение эмбриона можно увидеть на сроке 3-4 недель беременности, а чуть позже — части плодика и его движения. По их мнению, на сроке «5-6 недель от первого дня последней менструации» с достоверностью можно ставить диагноз беременность. Поэтому алгоритм диагностических действий врача заметно конкретизировался: задержка менструации — положительный ХГЧ-тест — осмотр врача, предварительный диагноз —УЗИ—окончательный диагноз, выбор лечебных мероприятий. Ультразвуковое исследование в данном алгоритме приобретает особое значение, так как кроме подтверждения диагноза позволяет врачу узнать локализацию плодного яйца. Памятуя это можно в плановом порядке выявить любую внематочную локализацию, в том числе и в интерстициальном отделе маточной трубы. Как показал вышеприведенный анализ наблюдений, такое возможно при содружественном обследовании пациентки клиницистом и узистом. Попутно отметим, что большинство женщин поступили в стационар по поводу искусственного прерывания беременности. Считаем также необходимым предупредить читателя о возможной ошибке диагностики беременности из-за особой картины при некротических и ремаляционных изменениях в небольших фиброматозных узлах.

Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).

К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)

Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.

С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.

Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.

Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.

Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

• рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
• более частое использование методов для лечения бесплодия;
• более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

• воспалительный процесс в придатках ();
• операции на трубах;
• внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

• применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• задержка овуляции;
• трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

• трубный аборт;
• разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.