Новорожденный с экстремально низкой массой тела. Вес новорожденных

Обновление: Октябрь 2018

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• Эпилепсия
• Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Движения руками

Зрение

Слух

Благодаря и вопреки. О качестве жизни, правах и судьбе человека, родившегося с экстремально низкой массой тела

В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохра­нения Россия с 2012 года перешла на новые стандарты регистрации новорождённых с экстремально низкой массой тела - от 500 г. До настоящего времени в ЗАГСе регистрировали родившихся живыми с массой тела от1000 г. Если вес составлял от 500 до 999 г, то этих детей регистрировали лишь в тех случаях, если они прожили более 168 ч. Приказа №1687 ожидали, однако мнения специалистов относительно его реализации далеко не однозначны.

В журнале StetusPraesens («Акушерство и гинекология» под редакцией проф. В. Радзинского) была опубликована контраверсионная точка зрения одного из самых заслуженных и авторитетных акушеров-гинекологов страны, проф. Г.Н. Ушаковой, имеющей более чем 40-летний опыт практической, организационной и преподавательской деятельности. Статья предлагается без сокращений и адаптации.

Под самый конец 2011 года (27 де­кабря) министр здравоохране­ния и социального развития РФ Т.А. Голикова подписала Приказ №1687 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке её выдачи», который на бли­жайшие годы будет определять не толь­ко здоровье, но и судьбу многих наших юных сограждан, поторопившихся прий­ти в этот мир намного раньше срока.

Проблема регистрации детей, до­стигших гестационного возраста 22 нед (вместо положенных 37-40) и массы тела 500 г, возникла в России не сегод­ня. Ещё 4 декабря 1992 года (в период накопления демократических свобод и, что важнее, интеграции обновлённой России в общеевропейское простран­ство) вышел Приказ Министерства здравоохранения РФ №318 «О пере­ходе на рекомендованные ВОЗ крите­рии живорождения и мертворождения».

Делалось это с целью «…перехода РФ на принятую в международной практике систему учёта и статисти­ки в соответствии с развитием ры­ночной экономики… Международной конвенцией о правах ребёнка, Деклара­цией об обеспечении выживания, защи­ты и развития детей».

Приказ №318 утвердил новые оп­ределения и понятия живорождения, мертворождения, перинатального пе­риода и параметров физического разви­тия новорождённого (плода). Однако более 10 лет этот приказ в России ис­полнялся, но с искажением статистики. Для этого были и остаются очень веские причины. Приказ №318 на момент его принятия изначально не мог быть вне­дрён в практическую работу в связи с тем, что российское здравоохранение к этому не было готово ни материально, ни технологически, ни организационно.

Будь готов?

Готово ли сегодня наше здравоохранение и общество выполнить приказ №1687? Чтобы ответить, сначала следует задать множество других вопросов. Чем с био­логической точки зрения обусловлено самопроизвольное прерывание беремен­ности раньше срока? Какова распростра­нённость самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в популяции?

Каково состояние здоровья детей и взрослых, родившихся с экстремально низкой массой тела и какова их судьба? И наконец, все ли профильные медицинские учреждения имеют условия для выхаживания таких новорождённых?

Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков принято считать одним из механизмов естественного отбора и их распространённость в популяции значительна. По данным, полученным при исследовании девяти когорт конченным репродуктивным периодом и интервалами рождений в 5 лет (год рождения первой когорты 1920-й и ранее, последней - 1956-1960 годы), частота самопроизвольных выкидышей на 100 женщин составила от 19 до 37 случаев. В указанных когортах от 12,8 до 26% женщин имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши.

Частота преждевременных родов, по критериям ВОЗ (после 22 нед, плодом более 500 г), в 2005 году достигла в развитых странах мира таких величин: в США - 9,7%, в Великобритании - 7,7%, Франции - 7,5%, Германии - 7,7%.

По критериям, принятым до 2012 года в России (после 27 нед, плодом более 999 г), частота преждевс: родов колебалась в различные годы от 5,4 до 7,7%. Например, по данным Минздравсоцразвития, в 2010 году преждевременные роды в сроке 28-37 нед составили всего 5,9% общего числа родов, ещё около 0,6% - преждевременные роды в сроке 22-27 нед.

Основными причинами экстремально раннего завершения беременности, как правило, выступают неблагополучное ее течение и нездоровье плода: инфекция, экстрагенитальные заболевания матери, плацентарная недостаточность, тромбофилические и другие осложнения.

Другими словами, у здоровой женщины физиологическипротекающая беременность самопроизвольно раньше срока не прервётся.

Прогнозы и угрозы

У преждевременно родившегося плода с экстремально низкой массой тела ни одна система не готова к постнатально самостоятельному существованию. В этом сроке его развитие обеспечивают материнский организм и плацента, в которой есть дублёры всех развивающихся у плода систем. В частности, не готова к постнатальному развитию и репродуктивная девочки и мальчика, а это впоследствии может стать причиной нарушений репродуктивной функции во взрослом возрасте. Однако это не единственные нарушения.

При рождении и в постнатальный период у таких детей выявляют патологические изменения терморегуляции, электролитного баланса, углеводного обмена; новорожденные требуют долгосрочного искусственного питания, у многих развивается гипергликемия сложного генеза, которая ведёт к ядерной желтухе, а в последующем - к расстройству слуха, задержке умственного развития и ДЦП. У новорожденных с экстремально низкой массой тела с высокой частотой возникают респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, паравентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия, ведущая к слепоте. Обычное явление - пороки сердца, и в первую очередь неза­крытие артериального протока.

А насколько страдает здоровье де­тей, родившихся с экстремально низкой массой тела, на протяжении всей после­дующей жизни? Чтобы ответить на дан­ный вопрос, в Финляндии выполнили проспективное исследование здоровья 351 ребёнка, родившегося с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г) с 1 января 1996 года по 31 января 1997 года. Из них до 5-летнего возраста дожили 206 детей (59%). 172 ребёнка прошли всестороннее обследование, в результате которого когнитивные на­рушения были выявлены у 9% детей, церебральный паралич у 19%; ниже популяционных были и показатели внима­ния, речи, памяти. Кроме того, у 30% детей диагностировали ретинопатию недоношенных, у 4% - глухоту. Прини­мая во внимание полные критерии инва­лидности, 61% детей не были признаны инвалидами (не считая некоторых офтальмологических, слуховых и невроло­гических нарушений), 19% имели уме­ренную инвалидность, 20% - тяжёлую.

А что же у нас? В России ежегодно рождаются более 3000 детей массой тела менее 1000 г. Они всегда появляются на свет в очень тяжёлом состоянии, макси­мально подвержены осложнениям, свя­занным с недоношенностью. Выхажива­ние этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала, огромных материально-техни­ческих затрат, поскольку им необходима поддержка всех жизненно важных функ­ций организма. По расчётам в НЦАГиП им. В.И. Кулакова 2006 года, выхажи­вание ребёнка весом менее 1000 г до его выписки домой стоит от 500 тыс. руб. Сегодня лишь однократное введение сурфактанта недоношенному обходится в сумму от 22 тыс. руб.

Ещё более высокие цифры приводят зарубежные авторы: выхаживание ребёнка массой менее 750 г обходит­ся в США в $274 тыс., массой 750- 999 г - в $138 тыс. В Швеции на вы­хаживание ребёнка с экстремально низ­кой массой тела в период ИВЛ тратят €3 тыс. в день, а дальнейшее выхажива­ние до выписки домой стоит ещё €40 тыс.

Приказы обсуждаются?

Итак, готова ли сегодня Россия к вы­полнению приказа №1687? А это, если перечислять последовательно, не только первичная реанимационная помощь но­ворождённым с экстремально низкой массой тела, но и последующая полно­ценная реабилитация, обеспечение до­стойного качества жизни этих детей в долгосрочном прогнозе - во взрослом возрасте. Думаю, говорить о готов­ности нашей страны нести такие расхо­ды в полной мере сегодня не приходится.

Более всего готова к этому неонатология. Её успехи в нашей специальности действительно поражают. Удивительно, как ещё вчера жизнь этого ребёнка, уме­щающегося на ладони, по всем параме­трам поддерживалась искусственно, а сегодня он с огромным усилием, но всё же пытается самостоятельно приподнять веко, чтобы «принять участие в беседе».

Однако одних успехов неонатологии недостаточно. Без правильных органи­зационных усилий решить проблему не получится. Такая помощь может быть оказана в родовспомогательных учреж­дениях высокого уровня - по типу пе­ринатальных федеральных центров. В России же до сих пор большая часть женщин преждевременно рожает в обычных родильных домах: городских и районных - I, максимум II уровня.

Но даже не это главное. Готова ли страна в целом и российские семьи вкла­дывать огромные средства в последую­щую полноценную реабилитацию и обе­спечение достойного качества жизни этих детей? Вызывает большое сомне­ние, что государство пойдёт на такие расходы, а среднестатистическая семья в России просто не имеет нужного уров­ня дохода. Нерешённые проблемы реабилитации будут лишь увеличивать число детей-инвалидов. А их уже сегод­ня более полумиллиона (2008 год - 506 636 детей).

На мой взгляд, ещё до принятия приказа следовало бы решить ряд очень серьёзных организационных, научных, практических, морально-этических, юридических проблем.

В заключение я хотела бы остановиться на, может быть, самом главном аспекте этой проблемы. По моему мнению, в наше время произошли глобальные изменения сексуального поведения, ре­продуктивных установок населения, во всяком случае, российского. Раннее на­чало половой жизни, преимущественно вне брака, множество половых партнё­ров, эпидемия ИППП, нежеланные беременности и прерывание их меди­цинскими и криминальными абортами, поздний возраст первых родов (свыше 26 лет!), потеря нормальной детород­ной функции - всё это создаёт пред­посылки для более широкого распро­странения ВРТ. Однако природу, которая миллионы лет трудилась над самой главной проблемой человека - воспроизвести здоровое потомство, - заменить и обмануть трудно. За всё нужно платить! Но расплачиваться за это, к сожалению, приходится ни в чём не повинному человеку, явившемуся в этот мир намного раньше срока, - своим здоровьем, качеством своей жиз­ни, наконец, судьбой.

Правда, в нашей стране «винов­ный», как всегда, найдётся. Скорее все­го, это будет врач - женской консуль­тации, родильного дома, детской поли­клиники. Отношение к нему иногда на­столько предвзято, что возникают сомне­ния в том, что оценка врачебных действий находится в общей для всей страны системе морально-этических и юридиче­ских координат.

Прежде всего, вы должны знать, что нормально, что вы из-за этого расстроены и подавлены. Родители недоношенных детей по всему миру испытывают одни и те же чувства. Возможно вас утешит то, что вы не одиноки. 12,9 млн детей в мире ежегодно рождаются недоношенными – это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего недоношенных детей рождается в Африке – 11,9% всех новорожденных, в Северной Америке – 10,6%, в Австралии и новой Зеландии – 6,4%, в Европе – 6,2%, В России ежегодно около 6% детей рождаются недоношенными. Количество недоношенных детей ежегодно увеличивается во всем мире.Чем раньше родился ребенок, тем меньше он успел подготовиться к жизни вне маминого животика. Некоторые его органы еще не могут функционировать так же, как у доношенного ребенка, поэтому сразу после рождения в специальном инкубаторе таких малышей отвозят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных .

Конечно степень недоношенности может быть разной. Обычно при определении степени недоношенности врачи ориентируются не на вес, а на срок беременности

Больше всего рождается малышей с легкой степенью недоношенности – 32-36 недель беременности. На их долю приходится почти 60% всех недоношенных детей. В настоящее время серьезные проблемы у таких детей возникают редко, но, тем не менее, могут быть развиться дыхательные проблемы вследствие незрелости легких, проблемы с питанием. Многие дети до 34-35 недель беременности не могут сосать самостоятельно и их кормят через желудочный зонд . Некоторые малыши из этой группы плохо удерживают тепло в первые дни после рождения, но, как правило, они могут находиться в кроватке.

Гораздо больше проблем возникает у детей, родившихся при сроке беременности 28-31 неделя. Эти дети всегда наблюдаются в кувезе , часто им требуется неивазивная искусственная вентиляция легких или метод СРАР, такие малыши плохо усваивают молоко или смесь, им требуется дополнительное питание через вену.

Дети, родившиеся на сроке беременности менее 28 недель, требуют оказания наиболее высокотехнологичной помощи. В последние годы наука о новорожденных — «неонатология» — шагнула в России далеко вперед, в крупных перинатальных центрах, которые построены по всей стране такая помощь оказывается и все больше малышей даже этого срока беременности вырастают здоровыми и счастливыми на радость родителям.

Порогом жизнеспособности по критериям, принятым Всемирной Организацией здравоохранения, является срок 22 недели беременности. Однако в настоящее время наиболее хорошие показатели в отношении выживаемости и выздоровления без инвалидизирующих осложнений демонстрируют дети, родившиеся на сроке более 24-25 недель беременности.

Давайте введем некоторые определения.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, то есть до 260-го дня беременности. То есть, как только акушерский срок беременности составил 37 недель – ребенок становится доношенным. Вес не является определяющим фактором для определения доношенности ребенка.

Доношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок – РЕБЕНОК, родившийся в 42 недели беременности или более, то есть на 295-й день беременности и позже.

Говорить о «доношенности» или «недоношенности» ребенка только на основании того, сколько он весит – неправильно. Среди доношенных новорожденных есть дети с маленьким весом, а среди недоношенных малышей встречаются дети, с весом, сравнимым с весом доношенного ребенка.

Срок гестации (гестационный возраст) – количество полных недель беременности, прошедших от первого дня последней менструации. Когда врач считает вам акушерский срок беременности – он считает его не от момента зачатия, а основывается на ваших словах о первом дне последней менструации.

Термины, которые вы можете услышать от врача.

Низкая масса тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации (доношенный или недоношенный), имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.

Очень низкая масса тела (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г.

Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Для того, чтобы приблизительно понять степень созревания органов и систем ребенка ввели понятие Постконцептуального возраста.

Постконцептуальный возраст – это возраст ребенка после рождения сложенный с его гестационным возрастом.

Например, вашему малышу уже 4 месяца, а родился он на сроке беременности 28 недель. Вы видите, что другие малыши в 4 месяца уже тянутся к игрушкам или переворачиваются. Давайте посмотрим, какой настоящий возраст вашего малыша. Складываем 28 недель до рождения и 16 недель после рождения, получаем постконцептуальный возраст — 44 недели. Как известно, срок родов обычно составляет 40 недель. Значит фактически вашему малышу чуть больше месяца. И, наверняка, для этого возраста он очень хорошо развит.

Перинатальный период определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода по 7-ой день жизни включительно (168 часов) внеутробной жизни.

Это слово происходит от латинского слова «natus» — рождение и приставки «пери», которая означает «около»

Перинатальный период - околородовой период, делится на три периода

• антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
• интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно во время родов
• постнатальный (лат. post - после) - до 7 дней после родов

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Период новорождённости подразделяется на два периода:

• ранний неонатальный период (первые 7 дней)
• поздний неонатальный период (8-28 дни внеутробной жизни).

«Видите этих детишек? Они родились на сроке 24 и 25 недель с массой тела всего 500 и 600 граммов», – показывает на два соседних бокса Олег Ионов, руководитель отделения реанимации новорожденных.

«Представьте – ребенок еще половину срока должен был находиться в утробе матери. После рождения он совершенно не приспособлен к жизни – не может самостоятельно дышать, и все системы организма не готовы воспринимать материнское молоко», – Олег Ионов приподнимает накидку на боксе, показывая крохотное тельце, больше напоминающее реалистичную куклу, нежели живого ребенка.

Директор Центра Геннадий Тихонович Сухих с коллегами

Прозрачные боксы с младенцами Олег Ионов открывает специально для нас. Большую часть времени они накрыты плотными накидками, чтобы в полумраке созревала зрительная система. Обстановка по ту сторону стекла должна максимально напоминать мамину утробу. Внутри бокса должно быть темно, тепло и тихо.

Согласно рекомендациям ВОЗ, граница жизнеспособности младенца начинается с отметки в 500 г. Раньше эта цифра была в два раза больше – плод меньше 1000 г, грубо говоря, считался выкидышем . Тем не менее, сегодня из отделения реанимации новорожденных успешно выписываются дети, которые при рождении даже не дотягивали до заветных 500 граммов.

Палата реанимации новорожденных больше напоминает локацию фантастического фильма. Здесь никто не суетится и не бегает с лекарствами. Почти всю работу выполняют машины. Медсестры заходят в палату записать физиологические показатели и убедиться, что все идет по плану. Сам план разрабатывается бригадой врачей – индивидуальный для каждого пациента. И в зависимости от физиологических изменений он постоянно корректируется.

«Наш центр имеет хорошие результаты не просто потому, что мы используем хорошие медикаменты или хорошую технику, а потому что у нас выработана правильная система – в каком случае применять тот или иной метод, когда переходить с одного на другой, когда использовать это лекарство, а не другое», – перечисляет компоненты успешной работы Олег Ионов.

Нелегкое дыхание

Как только малыш появляется на свет, запускается целая технология выхаживания. С учетом возраста и сопутствующих патологий для крохотного пациента просчитываются возможные риски и ряд соответствующих препаратов, ведь без помощи врачей недоношенные дети не могут сделать даже первый вдох.

«Мы сразу даем ему легочный сурфактант – это природный препарат, который незрелые легкие частично превращает в зрелые. Это сложный механизм, позволяющий раскрыть легкие ребенка, потому что они мало похожи на легкие взрослого человека», – рассказывает Олег Ионов.

Из родильного зала в зал реанимации ребенка привозят на дыхательной поддержке и затем, в зависимости от степени тяжести, его переключают либо на аппарат искусственной вентиляции легких (когда дыхательная трубка находится непосредственно в трахее), либо переводят на неинвазивную дыхательную поддержку.

«Это выглядит так, – показывает на один из боксов Олег Ионов. – Видите, малыш дышит самостоятельно, но у него в носике находятся канюльки, через них тоже осуществляется вдох-выдох, но при этом большую часть работы дыхания ребенок контролирует сам. Более того, сейчас аппараты умные, они с помощью специальных датчиков чувствуют, как ребенок хочет дышать, и подстраиваются под него».

Вместо мамы

Только представьте: ребенок получал в утробе матери все необходимые аминокислоты, жиры, углеводы, микроэлементы – и вдруг эта связь оборвалась. Задача врачей – рассчитать, какие вещества и в каком объеме младенец должен получать сейчас, и как эти данные должны меняться по мере роста (или, наоборот, его отсутствия). В этом кропотливом анализе и заключается искусство неонатологов.

«Мы в отделении в стерильных условиях создаем специальные комбинированные питательные смеси, которые потом подключаются к ребенку. Затем мы обследуем его кровь, смотрим, хорошо ли все ребенок усваивает. После этого делаем коррекцию, и если все идет хорошо, стараемся накормить ребенка через рот, – объясняет Олег Ионов. – Постепенно мы приспосабливаем ребенка к смесям для недоношенных или к грудному молоку, то есть увеличиваем дозу того, что дается через рот, и уменьшаем дозировку того, что дается через вены. Оцениваем, как малыш растет, и сопоставляем с определенными таблицами».«Мы можем корригировать калорийность и даже концентрацию белка в молоке. Существуют специальные технологии и препараты, которые обогащают грудное молоко, потому что в материнском молоке в период недоношенности очень низкое содержание белка, – рассказывает Олег Ионов и показывает на конструкцию, висящую на стене. – Например, сейчас уже закончилось кормление. Вы видите специальные шприцевые насосы, они наклонены, потому что в грудном молоке, это тоже целая технология, жир всплывает вверх. И чтобы ребенок получал все, в том числе и жиры, чтобы они не оставались в переходнике, нужно знать, под каким углом поставить этот шприц».

Задача врачей – постоянно мониторить состояние маленьких пациентов, сверяться с таблицами роста , корректировать соотношение питательных веществ в смесях, следить за развитием всех органов и систем, отслеживать болевые импульсы и много других аспектов, из которых складывается работа неонатолога. Труд – титанический, но результаты с лихвой окупают затраченные усилия, особенно когда из отделения выписывается еще один пациент.

Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении

0 RUB

Ежегодно в мире 12,9 млн. детей рождаются недоношенными - это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего детей рождаются недоношенными в странах Африки - 11,9% среди всех новорожденных, в Северной Америке - 10,6%, в Австралии и новой Зеландии - 6,4%, в Европе 6,2%.

В России ежегодно недоношенными рождаются около 6%. При этом почти 60% всех случав преждевременных родов приходится на долю малышей с легкой степенью недоношенности- 32-36 недель беременности.

Однако, одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала являются эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой (от 1000г до 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Благодаря внедрению современных подходов к выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных, в последние годы произошло существенное снижение летальности и уменьшение ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.

Особенности оказания помощи недоношенным новорожденным с массой тела менее 1500 г в родильном зале

С целью стабилизации гемодинамического статуса ребенка, профилактики некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса и врожденной анемии, сразу после извлечения из полости матки всем недоношенным новорожденным проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения; в том случае, когда отсроченное пережатие невозможно по состоянию матери или ребенка, проводится «милкинг» - сцеживание пуповины по направлению к ребенку в течение 20 секунд перед ее пережатием и пересечением.

Одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей является профилактика гипотермии. Для этого при ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале повышается до 26-28С. Уже в первые 30 секунд жизни, новорожденному проводятся мероприятия по обеспечению тепловой защиты: туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку, поверхность головы ребенка дополнительно защищается от потери тепла при помощи пеленки или шапочки.

Другим необходимым элементом ранней стабилизации глубоко недоношенного ребенка является проведение респираторной терапии, которая обеспечивала бы создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни отсутствует регулярное спонтанное дыхание, ребенку проводится маневр «продленного вдоха» для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. Новорожденным гестационного возраста 26 недель и менее, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, в первые 15 минут жизни проводится профилактическая терапия сурфактантом. С ранней терапевтической целью введение сурфактанта выполняется всем новорожденным с гестационным возрастом менее 32-х недель при появлении симптомов, свидетельствующих о реализации у них тяжелого респираторного дистресс- синдрома в виде нарастания дыхательных нарушений появления потребности в дополнительной подаче кислорода. До получения результатов обследования ребенку уже в родильном зале назначается эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией, а также для улучшения функции дыхания и профилактики развития хронических заболеваний легких, вводится кофеин.

Транспортировка недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г из родильного зала в отделение интенсивной терапии

Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ из родильного зала в отделение интенсивной терапии проводится в пластиковой пленке, в транспортном инкубаторе, обеспечивающем поддержание оптимальных температуры и влажности, под контролем пульсоксиметрии. Во время транспортировки ребенку продолжается респираторная терапия с непрерывным поддержанием остаточного давления в легких.

Особенности выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г в отделении реанимации и интенсивной терапии

После поступления ребенка с ЭНМТ и ОНМТ в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые часы жизни ребенку проводится целый ряд мероприятий по стабилизации состояния: контроль температуры тела, взвешивание не вынимая ребенка из инкубатора, введение сурфактанта в легкие при наличии показаний (если не было выполнено в род. зале); профилактика гипервениляции и избыточного поступления кислорода - гипероксии (контроль уровня сатурации кислорода (SpO2) который должен составлять 90-95%); обеспечение непрерывного поступления жидкости и питательных веществ (углеводов, аминокислот, жировых эмульсий, витаминов и микроэлементов через венозный катетер, контроль содержания глюкозы в крови, контроль показателей артериального давления.

Очень важным условием стабилизации глубоконедоношенного ребенка в первые часы жизни является снижение уровня сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума (защита от света, шума, боли, тактильных раздражителей). С этой целью используются помещение в укладку «гнездо» для придания ребенку положения повторяющего позу плода в утробе матери, светоизолирующая накидка на инкубатор.

Немаловажным фактором стабилизации состояния новорожденного с массой тела менее 1500 г является молозиво матери, которое в объеме нескольких капель дается за щечку ребенку сначала в родильном зале, а затем в отделении интенсивной терапии в течение первых часов жизни. В возрасте 6 часов жизни начинается пробное трофическое энтеральное питание с постепенным увеличением объема в последующие дни под контролем усвоения. Новорожденные дети кормятся преимущественно нативным материнским молоком, которое мать ребенка сцеживает, приходя в отделение. В случае нехватки материнского молока докорм осуществляется молочными смесями, адаптированными для выхаживания глубоконедоношенных новорожденных. Начиная с 14 дня жизни ребенка, когда материнское молоко становится более зрелым, для дополнительной дотации нутриентов, материнское молоко обогащается с помощью специальной добавки, фортификатора. Это позволяет сохранить все преимущества грудного вскармливания с одной стороны и обеспечить повышенные потребности глубоко недоношенного малыша в нутриентах, таких как белок, кальций, фосфор, железо и микроэлементы, быстро растущего, с другой.

Для создания психо-эмоциональной связи между родителями и ребенком, а также для формирования на поверхности кожи малыша защитной оболочки из сапрофитных микроорганизмов, которые населяют поверхность кожи родителей, всем глубоконедоношенным новорожденным проводятся сеансы «кенгуру», во время которых ребенок выкладывается кожа к коже на грудь матери или отцу. После стабилизации состояния уже на первой неделе жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии один раз в несколько дней проводится купание ребенка при участии родителей.

Среди заболеваний, которые могут развиваться неонатальном периоде, и в исходе периода новорожденности и оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни ребенка, в некоторых случаях являясь причиной инвалидизации детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, следует выделить:

• респираторный дистресс синдром;
• инфекционно-воспалительные заболевания, такие как пневмония (воспаление легких) и сепсис (бактериальная инфекция крови);
• бронхо-легочную дисплазию;
• гемодинамически-значимый функционирующий артериальный проток;
• перинатальное поражение центральной нервной системы (внутрижелудочковое кровоизлияние III степени или перивентрикулярная лейкомаляция),
• а также ретинопатию недоношенных.