Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых — кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки определяется методом пальпации (ощупывания) и заключается в измерении толщины кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами.

В области нижней трети плеча по задней поверхности;

На передней брюшной стенки на уровне пупка по краю прямых мышц живота;

На уровне углов лопаток;

На уровне реберных дуг;

На передней поверхности бедра.

При толщине кожной складки 1-2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 1 см – сниженным, более 2 см – повышенным.

Обращается так же внимание на характер распределения подкожно-жирового слоя. В норме он распределен равномерно (толщина кожной складки практически одинакова на различных участках тела). При неравномерном распределении подкожно-жирового слоя необходимо указать места повышенного отложения жира.

9. Отеки: разновидности по происхождению и механизму развития. Характеристика сердечных и почечных отеков. Методы выявления отеков.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки могут быть местными (локальными) и общими (распространенными).

Различают несколько степеней отеков:

Скрытые отеки: не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и пробой Мак-Клюра-Олдрича.

Пастозность: при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь.

Явные (выраженные) отеки: хорошо видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Массивные, распространенные отеки (анасарка): скопление жидкости не только в подкожно-жировой клетчатке туловища и конечностей, но и в серозных полостях (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основные причины развития отечного синдрома:

1) увеличение венозного (гидростатического) давления - гидродинамические отеки;

2) снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления -гипопротеинемические отеки;

3) нарушение обмена электролитов;

4) повреждение стенки капилляров;

5) нарушение лимфооттока;

6) медикаментозные отеки (минеролокортикоиды, половые гормоны, нестероидные противовоспалительные средства);

7) эндокринные отеки (гипотиреоз).

Отеки сердечного происхождения. У больного сердечной недостаточностью отеки всегда локализируется симметрично. Вначале формируется отечность стоп и лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. Отечность усиливается к концу дня. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, затем бедра. У лежачих больных появляются отеки пояснично-крестцовой области. Кожа над отеком натянута, холодная, цианотичная. Отеки плотные, при надавливании пальцем остается ямка. В процессе прогрессирования сердечной недостаточности может появляться асцит, гидроторокс. Часто выявляются трофические изменения кожи в области голеней в виде усиленной пигментации, истощения, растрескивания, появления язв.

Отеки почечного происхождения.

Почечные отеки бывают двух типов:

1) нефритические отеки – формируются быстро и локализуются преимущественно на лице, реже на верхних и нижних конечностях; в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой;

2) нефротические отеки – одно из проявлений нефротического синдрома, для которого характерны гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, массивная протеинурия (более 3 г/сут); нефротические отеки развиваются постепенно, вначале отекает лицо после ночного отдыха, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, может возникнуть асцит, гидроторакс, анасарка.

Почечные отеки бледные, мягкие, тестообразные, иногда блестящие, легко подвижны.

Методы выявления отеков:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) ежедневное определение массы тела, измерение диуреза и сопоставление его с объемом потребленной жидкости;

4) проба на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича.

Техника проведения и нормальные показатели пробы на гидрофильность тканей: 0,2 мл физиологического раствора NaCl вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При выраженной склонности к отекам рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 мин вместо 60-90 мин в норме.

«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н.профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения.

Студент должен знать:

АФО кожи.

Методика осмотра кожных покровов.

основные нарушения со стороны кожи.

АФО подкожно-жирового слоя.

Основные симптомы нарушения со стороны подкожно-жирового слоя.

Вопросы для самостоятельной работы:

Понятие о склерме и склеродерме (см. учебник «Пропедевтика детских болезней» А.В. Мазурин //М// 2004, стр 139)

Цель занятия:

Научиться выявлять патологические изменения кожи и подкожно-жирового слоя наиболее часто встречающихся у детей.

Студент должен уметь:

Проводить осмотр и пальпацию кожных покровов ребёнка;

выделить основные симптомы поражения кожи;

Оценить развитие подкожно-жирового слоя, правильность его распределения;

определить тургор мягких тканей;

Кожа и подкожная клетчатка кожа

Функции кожных покровов у ребенка обусловлены, главным образом, их анатомическими особенностями.

К функциональным особенностям кожи относятся:

наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;

пигментообразующая функция - выработка меланина;

резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;

кожа - орган чувств; в ней заложены многочисленные рецепторы. Почти все рефлексы

новорожденных вызываются прикосновением к его коже;

выделительная функция кожиу взрослого выделяется 700-1300 мл пота;

у детей раннего возраста недоразвита;

терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пеленание); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь че­рез несколько месяцев после рождения;

кожа является защитным барьером, однако у младенцев эта функция выра­жена слабо; в коже образуются витамины, ферменты, биологически активные вещества;

для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка имеют выражен­ные отличия от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­стоит она из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зер­нистый и роговой слои) и дермы.

Отличительные особенности:

толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;

особенностью базального слоя эпидермиса у новорожденного являет­ся недостаточное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения. У новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок.

зернистый слой эпидермиса у грудных детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;

у маленьких детей роговой тонкий слой состоит из 2-3 слоев ороговев­ших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;

дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого - преимуществом волокнистой структуры.

Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближает­ся к составу взрослого человека.

Цвет и внешние проявления кожи

У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, не­сколько отечные, в области лопаток покрыты пушковыми во­лосами (зародышевый пушок-lanugo). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa ), в состав которой входит слущенный эпидермис, жир, хо­лестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько часов после рождения приобретает красноватый цвет с небольшим цианотичным от­тенком - это называется физиологический катар новорожденного (физио­ логическая эритема- eritema neonatorum ). Он выражен в первые два дня жиз­ни ребенка и особенно характерен для недоношенных детей.

На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок - физиологическая желтуха новорожденного (icterus neonatorum -транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия - это увеличение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­новании этого образованием билирубина из выделенного гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость ферментных систем печени). На 3-4 день жизни ребенка количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше указанных, у 1/3 - повышается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается примерно у 2/3 детей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превышает 50 мкмоль/л, а у недоношенных - больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день жизни.

Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (называется она конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­дования и лечения.

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз и др. Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

Нарушение жирового обмена

Как проводятся исследования жирового обмена в организме?

Для начала заметим, что жиры и липиды - почти синонимы.

Общие липиды

Исследование уровня общих липидов - это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

• дети 1-2 месяца 4-5 г/л;
• старше 2 месяцев 4,5-7 г/л.

Холестерол

Холестерол - природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином. Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир). Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций. Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Диапазон нормы для общего холестерола:

• 1 месяц - 1 год 2-5 ммоль/л;
• > 1 года 3,7-6,5 ммоль/л.

Липопротеины

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности - их даже называют «хорошими» липопротеинами - эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

• 1-13 лет - 0,9-2,15 ммоль/л;
• 14 - 19 лет - 0,9-1,65 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией. Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается - при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 10 лет 0,34-1,13 ммоль/л;
• старше 10 лет - 0,5-2,0 ммоль/л.

Фосфолипиды

Фосфолипиды - липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран. Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 1 года 1,4-2,0 ммоль/л;
• от 1 года до 10 лет 1,6-2,2 ммоль/л;
• старше 10 лет 2-3 ммоль/л.

Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови - главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) - главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) - передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета). Другие возможные причины - голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Подкожная жировая клетчатка

Жировую ткань, состоящую преимущественно из белого жира, обнаруживают во многих тканях. Небольшое количество бурого жира у взрослых расположено в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области. В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок термогенин.

Анатомо-физиологические особенности жировой клетчатки

У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. К 6 мес количество жира в организме ребёнка увеличивается приблизительно в 1,5 раза, составляя около 26% массы тела. Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой.

Жировая клетчатка у детей заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться и к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни. У новорождённых и грудных детей жировые клетки мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет, когда жир составляет в среднем 13-14% массы тела. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).

Предполагают, что жир имеет разный состав на разных участках тела. Это объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.

Методика исследования подкожной жировой клетчатки

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в таблице.

Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулемкалипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица. Толщина кожных складок у детей

Распределение подкожного жирового слоя у детей

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция подкожного жирового слоя у детей

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей у детей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Ожирение у детей

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

Избыточное отложение жира у детей

Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют в том случае, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение у детей может быть первичным (экзогенным) и вторичным:

При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д.

Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, БардеБидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с её неравномерным распределением возможны при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием.

Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз у детей

Липоматоз - множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга (шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервнопсихическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

Недостаточное отложение жира

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

Липодистрофия (липоатрофия) у детей

Полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Парри-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

Уплотнения у детей

Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорождённых). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Развитие плотного отёка кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии ССД. Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому).

Отеки у детей - симптомы и диагностика

Симптомы отеков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.

Локализация отеков

Выраженность и распространённость отёков может быть различной.

Периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей.

Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гидротораксом, гидроперикардом). Распространённые отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих водноэлектролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• вторичный гиперальдостеронизм (активация ренинангиотензинальдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);
• снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;
• резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);
• нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром "тесной обуви") и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отёчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространённые отёки характерны для отёчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отёки у детей

Местные отёки чаще всего обусловлены следующими причинами:

Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Местные отёки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отёчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отёчность лица), эпидемического паротита (отёк тестоватой консистенции в области слюнных желёз). Своеобразные плотные отёки над поражёнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

Диагностика отеков у детей

Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 с прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20-25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.