Часто болеющие дети

С.О. Ключников, В.Б. Болдырев, Е.А. Кантимирова. Т.Н. Накостенко.

Кафедра детских болезней №3, РГМУ.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРЗ в течение года в 2-2,5 чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше.

Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обуславливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии.

Часто болеющий ребенок - это не нозологическая форма. По мнению большинства отечественных педиатров, в группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, вследствие преходящих нарушений в защитных системах организма.

Одним из основных критериев включения детей в группу ЧБД является частота эпизодов ОРЗ в год в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу ЧБД

(В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать: тяжесть течения каждого ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ, необходимость применения антибиотиков в остром периоде.

По мнению Н.А. Коровиной ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.

По классификации, разработанной сотрудниками Института гигиены детей и подростков, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья - дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронического заболевания.

Нередко частые и длительные ОРЗ наблюдаются у детей с наследственной, врожденной или приобретенной патологией (пороки развития органов дыхания, муковисцидоз, врожденный стридор, селективный дефицит slgA, и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах могут существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

Следует выделять комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРЗ у детей: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия) и др.

К факторам риска повторных респираторных заболеваний у детей также можно отнести: неблагоприятные жилищные условия, низкий уровень образования и санитарной культуры в семье, вредные привычкиродителей, плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье. Особо следует отметить «пассивное курение», приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма.

Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты.

Результаты многолетних исследований, выполненных сотрудниками кафедры детских болезней № 3 РГМУ, свидетельствуют о существенных различиях, как в структуре заболеваемости, так и частоте отдельных нозологических форм у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. На рис. 1 показана частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей дошкольного возраста в регионах с различными экологическими условиями.

Рис. 1. Частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей в регионах с различными экологическими условиями. 1,2 – микрорайоны городов Уварово и 3,4 – Моршанска Тамбовской области; 5, 6 и 7 – микрорайоны г. Москвы (Братеево, Ново-Переделкино и Солнцево, соответственно).

В анамнезе у значительного числа ЧБД отмечается осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения и др.). Одним из неблагоприятных факторов является возраст матери старше 35 лет.

Среди часто болеющих детей отмечено более 10% недоношенных и более 40% детей, имеющих массу при рождении менее 3000 г.; в 1,6 раза чаще встречается группа крови III (В), чем среди детей I группы здоровья.

Локализация очагов инфекции у данной группы детей может быть различной:

1) верхние дыхательные пути (риниты, назофарингиты, ларинготрахеиты и др.),

2) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии),

3) поражения ЛОР органов (отиты, аденоидиты, синуситы, тонзиллиты).

Повторные инфекции наиболее часто вызываются вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma (особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae) , бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcu pneumoniae , S. pyogenes , Staphylococcus aureus , Moraxella (Branhamella) catarrhalis ; и др.

По данным Института иммунологии МЗ РФ у 20% часто болеющих детей в возрасте от 2-х до 15-ти лет имеется относительное и абсолютное снижение CD3+ клеток, у 10% детей - CD16+ клеток. Кроме того, у 23-50% пациентов наблюдается абсолютное и относительное снижение CD4+ клеток, у 30% детей - сенсибилизация к поливалентным аллергенам.

У дошкольников и младших школьников в 15-23% случаев была выявлена гипогаммаглобулинемия. При увеличении частоты респираторных заболеваний до 6-ти и более раз в год у детей с хроническими очагами инфекции (наиболее часто тонзиллофарингит) отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных IgA и SlgA. У иммунокомпрометированных детей наблюдается, в первую очередь, изменение показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных IgA2, IgA1, IgG, IgM). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у ЧБД с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями.

Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН). Широко известны противовирусные, антимикробные, гормоноподобные, иммуномодулирующие и радиопротекторные свойства интерферонов. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от их исходного уровня.

При встрече организма с вирусной инфекцией именно повышение продукции интерферонов является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН-γ.

Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования у данной группы детей. У ЧБД способность клеток к синтезу ИФН- α снижена (5,7 Ед/мл) по сравнению с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл), кроме того нет выраженных сезонных ритмов синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой.

При изучении факторов местного иммунитета в слюне у ЧБД отмечено снижение содержания секреторного IgA по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень секреторного IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории детей.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем (снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы). Имеются сообщения о снижении функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с частой респираторной патологией. При сопутствующей ЛОР патологии часто выявляется повышение сывороточного IgM и снижение абсолютного количества В-лимфоцитов.

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S. повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.

Одним из факторов риска развития ОРЗ у детей может быть ятрогенное воздействие на организм при нерациональном использовании различных лекарственных средств - длительное и необоснованное применение антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и др.

В качестве иллюстрации данного положения могут быть приведены результаты анализа случайно отобранных амбулаторных карт детей, проживающих в г. Москве. Из 92 детей в возрасте до 6-ти лет 69 (75%) получили антибиотики по поводу «простудных» заболеваний, причем в каждом 3-м случае антибиотикотерапия назначались три и более раз. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при неосложненном течении ОРЗ в лечении практически каждого 2-го ребенка использовались системные антибиотики (табл. 2). Необходимо отметить, что в каждом втором случае дети в возрасте от 1 года до 3-х лет получали Бисептол, несмотря на неосложненный характер течения ОРЗ и отсутствие каких-либо показаний для назначения данного препарата.

Таблица №2. Частота проведения системной антибиотикотерапии у детей дошкольного возраста

Подобная нерациональная антибиотикотерапия не редкость и для больниц. Так, по нашим данным, лечение в условиях стационара острых респираторных заболеваний из 204 детей лишь у 8-ми (4%) не включало антибиотики. При этом выбор препаратов определялся не столько клинико-лабораторными критериями, сколько административно-экономическими условиями, что достаточно наглядно следует из данных, представленных на рисунке 2.

Рис. 2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты у детей дошкольного возраста при лечении ОРЗ в условиях районного стационара (%).

Нерациональная системная антибактериальная терапия, широкое применение АБ при неосложненном течении ОРВИ могут объясняться, кроме того, стереотипом врачебной тактики и, по-видимому, недостаточной информированностью педиатров о наличие ряда высоко эффективных средств (Биопарокс , Эреспал , Анаферон, Афлубин и др.).

Таким образом, патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. Однако в основе снижения противоинфекционной резистентности детей лежат транзиторные, функциональные изменения не только иммунной системы, но и всего гомеостаза, что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ (В.К. Таточенко, Н.А. Коровина, 2002).

Подтверждением данного положения могут служить полученные нами результаты изучения адаптационных механизмов у часто болеющих детей дошкольного возраста. В зависимости от исходного типа неспецифической адаптационной реакции организма, установленному по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови (Л.Х. Гаркави с соавторами, 1968, 1969), все дети были разделены на 5 подгрупп (рис. 2):

Рис. 2. Распределение часто болеющих детей в зависимости от типа неспецифической адаптационной реакции организма.

Последующий анализ показал, что каждому типу неспецифической адаптационной реакции соответствовали вполне определенные клинические проявления. Так, например, для детей 1-й группы (реакция стресса) характерно наибольшее число случаев увеличения аденоидных вегетаций, хронического синусита и изменений со стороны ЦНС (задержка темпов речевого развития, астено-невротический синдром); для 2-й группы (реакция тренировки) - значительно реже диагностирован хронический тонзиллит; тогда как у детей 5-й группы (реакция переактивации) этот показатель был наибольшим и именно у них чаще диагностированы функциональные нарушения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

При обследовании детей отмечена четкая взаимосвязь показателей вегетативной регуляции (по данным кардиоинтервалографии) и определенного типа неспецифической адаптационной реакции. С переходом от реакций стресса через реакции тренировки к реакциям спокойной активации наблюдается отчетливое усиление влияния симпатической нервной системы в регуляции сердечным ритмом. На это указывает уменьшение абсолютного значения кардиоинтервалов, увеличение их однородности, снижение вариационного размаха и значительное возрастание уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Подобная направленность изменений КИГ сохраняется и у детей 4-й группы (реакция повышенной активации), однако динамика значений кардиоинтервалов и вариационного размаха, еще более выраженная у детей 5-й группы (реакция переактивации), свидетельствует о снижении функционирования центрального контура ритма сердца и происходящей перестройки в автономном контуре взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Анализ показателей сердечного ритма в состоянии относительного покоя показал, что для часто болеющих детей характерна исходная ваготония и эйтония. Свойственная для данной возрастной категории симпатикотония отмечалась реже - примерно с одинаковой частотой у детей практически при всех видах реакций. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности, наиболее часто регистрируемая среди детей с крайними вариантами адаптации (1 и 5 группы), что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма детей этих групп.

Таким образом, у часто болеющих детей механизмы регуляции сердца несовершенны и таят в себе большую опасность перенапряжения и сбоя механизмов адаптации с возможным развитием патологических реакций. Это необходимо учитывать, т.к. именно у этих детей в значительном числе случаев были выявлены электрокардиографические изменения. Например, у каждого 3-го часто болеющего ребенка отмечены нарушения внутрижелудочковой проводимости, преимущественно по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, у каждого 4-го – зарегистрирован синдром укороченного интервала PQ . Следует также отметить, что у каждого 3-го ребенка при анализе ЭКГ выявлен синдром ранней реполяризации желудочков, что в 10 (!) раз превышает распространенность данного синдрома среди здоровых детей.

Лечение.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления должна включать: рациональный режим дня, оптимальное питание, регулярные закаливающие мероприятия и индивидуальную медикаментозную коррекцию.

Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в периоды повышенной заболеваемости ОРЗ: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ.

Диспозиционная профилак­тика - закаливание детей - если и не предупреждает ОРЗ полностью, то способствует более легкому их тече­нию.

Среди всех методов профилактики наиболее эффективна специфическая иммунизация. К сожалению, в настоящее время на практике можно использовать только гриппозные вакцины, так как вакцины для иммунизации против аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, риновирусной инфекции и других находятся лишь в стадии разработки. Кроме того, приходится учитывать, что в этиологии заболеваний респираторного тракта, наряду с вирусами (зачастую в виде микст-инфекции), большую роль играют бактерии, хламидии, микоплазмы и простейшие, поэтому большое значение придается использованию средств неспецифической профилактики, обладающих иммуномодулирующим действием.

Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа; при использовании современных субъе­диничных и сплит-вакцин осложнений практически не наблюдается. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ как среди взрос­лых, так и детей. По данным В.К. Таточенко, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 при­витого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых. Это влияние особенно ярко про­является у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение года до и после вакцинации в группах детей с астмой и привитых от грип­па частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз, при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза. Скорее всего имеет место иммуностимулирующий эффект вакцины, а также снижение частоты и тяжести сме­шанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.

Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, предста­вляющие собой лизаты пневмотропных и ряда других бактерий. Среди всех можно назвать Имудон, ИРС 19, Рибомунил и др. Они пришли на смену таким стимуляторам, как Пирогенал и Продигиозан. По результатам научных исследований известно, что наряду с продукцией специфиче­ских антител к входящим в препараты возбудителям, они стимулируют «неспецифический иммунитет» (происходит увеличение продукции секреторных lgA-антител, интерлейкина-1 и α-интерферона).

Повышенное внимание к этому виду терапии связано с последними сведениями об особой роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и пищевода.

По современным данным, лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. Четкий дозозависимый характер иммунного ответа на разнообразные ситуации структурами лимфоглоточного кольца (аденоиды, небные, трубные, язычная миндалина и т.д.) с автономной или генерализированной реакцией позволяет в настоящее время не только обеспечивать надежную местную защиту дыхательных путей от возбудителей, но и формировать общий иммунный ответ.

Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца с подобными структурами желудочно-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты иммунизации: системная – бронхомунал, рибомунил или топическая – ИРС-19, имудон.

Целесообразность использования очищенных бактериальных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования иммунного ответа, подготавливающего детей к вхождению в детские коллективы, склонных к гнойно-воспалительным заболеваниям респираторного тракта и уха. Известно, что до 30% таких детей имеют гипоглобулинемию по IgA, IgG и низкий уровень секреторного IgA во внешних секретах уха, синусов, глотки и носоглотки.

Доказано, что применение этих препаратов ведет к уменьшению частоты ОРЗ. Так, у больных астмой, пролеченных ИРС 19, в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРЗ, чем за предыдущий год. При использовании Имудона у часто болеющих детей в течение 3 месяцев отмечено снижение ОРЗ в два раза.

Стоимость бактериальных вакцин на сегодняшний день достаточно высока. Однако их применение позволяет уменьшить сроки лечения. Например, ИРС 19 сокращает сроки лечения больных острым синуситом в среднем на 3,8 дня, что экономит до 465 рублей на 1 больного в период госпитализации.

Таблица 2. Бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа для специфической профилактики ОРЗ у детей.

Применение этих препаратов возможно и в остром периоде ОРВИ. Так, использование ИРС 19 при остром ларингите сопровождается более быстрым обратным развитием симптомов.

У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом на фоне применения бактериальных вакцин, вакцинации против гриппа происходит увеличение концент­раций slL -2 R , IL -8, при снижении IL-4, TNF - a и IgE , что указывает на нормализацию в соотношении хелперов Th-1/Th-2 за счет увеличения активности хелперов Т h -1.

С учетом однонаправленности действия и низкой реактогенности как гриппозных, так и «бактериальных вакцин», естественно возникает вопрос о возможности их совместного применении. Возможно, бактериальные вакцины у детей возмещают недостаток стимуляции, связанной с бактериальной инфекцией, вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций и широкого применения антибиотиков.

Противовоспалительная терапия является необходимым компонентом терапии ОРЗ у ЧБД. В настоящее время в педиатрической практике широко применяется противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта – Эреспал (фенспирид). Благодаря комплексному действию (уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов, антигистаминное и a 1-адренолитическое действие, ингибиция синтеза цитокинов) Эреспал быстро уменьшает отек слизистой оболочки, нормализует количество и состав секрета слизистых желез, улучшает мукоцилиарный транспорт, оказывает атибронхоконстрикторное действие, что способствует ускорению клиническое выздоровление. Отмечается достоверно более быстрое купирование симптомов ОРЗ, особенно кашля, мокроты, выделений из носа, заложенности носа. Благодаря эффективности действия Эреспала уменьшается необходимость в назначении других медикаментов, и соответственно уменьшаются затраты на лечение. Хорошая переносимость делает возможным применение Эреспала , начиная с первых дней жизни. Рекомендуемая суточная доза для детей - 4 мг/кг в сутки; при массе тела ребенка менее 10 кг - 2-4 чайных ложки сиропа, при массе более 10 кг – 2-4 столовые ложки сиропа в день во время еды.

Большой интерес для применения у часто болеющих детей представляет местный антибактериальный препарат Биопарокс . Сегодня, как и ранее, спектр антибактериальной активности Биопарокса стабилен и распространяется на большинство возбудителей инфекций дыхательного тракта (Leclercq R , Auzou M . 2004. Data on file ). Кроме того, доказано, что Биопарокс в терапевтических концентрациях достоверно снижает продукцию свободных радикалов О 2 - , экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) и продукцию фактора некроза опухоли (TNF-a). Таким образом, реализуется его дополнительное противоспалительное действие. Биопарокс назначается в первые 2-3 дня острого респираторного заболевания детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот и/или по 4 ингаляции через каждый носовой ход 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Одним из препаратов, сочетающих противовирусные и иммунокорригирующие свойства является «Анаферон детский», состоящий из аффинно очищенных антител к Y -интерферону человека в гомеопатических разведениях

В результате научных исследований выявлено, что профилактическое введение Анаферона детского снижает заболеваемость ОРВИ в 2,3 раза. При этом доля детей, ни разу не болевших ОРВИ в течение 3 месяцев, возрастает с 0 до 30%, снижается частота случаев ОРВИ средней тяжести, сопровождающихся конъюнктивитом или стоматитом. Частота наиболее характерных осложнений ОРВИ (слизисто-гнойный ринит) при профилактическом введении Анаферона детского снижается в 2 раза. Кроме того, в группе сравнения у 18% детей после ОРВИ отмечены бактериальные осложнения, потребовавшие проведения антибактериальной терапии. В группе Анаферона детского необходимости в антибактериальной терапии по поводу осложнений после ОРВИ не было.

Профилактическая активность Анаферона детского в отношении ОРВИ может быть обусловлена повышением функциональной активности лейкоцитов - увеличением их способности к синтезу функционально активных ИФН- a / b и ИФН- g . Это обеспечивает своевременное и адекватное включение, с одной стороны, ранних факторов противовирусной резистентности (ИФН- a / b ), а с другой - регуляторных звеньев иммунного ответа (ИФН- g ). Результатом действия Анаферона детского является снижение заболеваемости ОРВИ и предупреждение развития вторичного иммунодефицита у ЧБД.

Одним из современных методов лечения и профилактики ОРЗ является системная энзимотерапия. Назначение Вобэнзима , состоящего из комплекса гидролитических ферментов растительного и животного происхождения (трипсин, химотрипсин, амилаза, рутин и др.) оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное действие. Вобэнзим назначается детям с 5 летнего возраста. Дозировка составляет 1 табл. на 6 кг массы тела в сутки на 2-3 приема. Длительность курса 2-3 месяца.

Выраженные метаболические нарушения, характерные для часто болеющих детей, свидетельствуют о патогенетической целесообразности включения в программы реабилитации различных энерготропных препаратов (карнитин, коэнзим Q 10 , лимонтар). По нашему опыту хороший эффект наблюдается при применении L -карнитина (Элькар) в сочетании с пантогамом. Наряду с клиническими признаками (сон, аппетит, устойчивость к нагрузкам и др.) на фоне терапии у часто болеющих детей дошкольного возраста в 100% наблюдений отмечена положительная динамика показателей вегетативной реактивности, которая тесно коррелировала с восстановлением активности ряда ферментов лимфоцитов (СДГ, ЛДГ и ГДФГ).

Рациональная витаминотерапия - обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ в организме. При инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на функциональный статус иммунной системы, снижает резистентность организма к инфекциям и способствует развитию аллергических состояний.

По результатам исследований показано, что для часто болеющих детей различного возраста характерна субнормальная обеспеченность витаминами. Ее основными причинами служат: нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей, нерациональное вскармливание детей первого года жизни, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); разрушение витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии при неадекватном витаминном обеспечении.

Безусловно, индивидуальную витаминизацию можно проводить, применяя различные поливитаминные препараты, отдавая преимущество для детей раннего возраста таким формам, как сиропы и водные растворы витаминов.

К числу таких препаратов относятся Пиковит, Поливит Бэби, Доктор Тайсс, Мультивитамол, которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также сравнительно недавно созданный отечественный препарат "Золотой шар" и новый для России препарат Алвитил (Франция).

Общей чертой вышеуказанных препаратов является то, что они содержат витамины А, D 3 , С, В 1 , В 2 , В 6 , В 12 и РР, а также витамин Е (кроме Пиковита). Все препараты, кроме Поливит Бэби, включают пантотеновую кислоту, а Алвитил и Золотой шар дополнены биотином.

Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты отличаются по количественному содержанию в них витаминов (табл. 3).

Таблица № 3. Содержание витаминов в различных препаратах

таблица №3 (продолжение)

Особенно существенны различия между препаратами в содержании витамина A. В сиропе Доктор Тайсс содержится всего 18 МЕ, что составляет 1% от рекомендуемой суточной потребности, уровень витамина A в "Золотом шаре" и в поливитаминном комплексе Алвитил, составляет 660 и 750 МЕ соответственно, что равно 40 и 45% от суточной физиологической потребности ребенка. Эти количества достаточны для профилактики дефицита и в то же время не создают опасности кумуляции и передозировки витамина A.

Иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью обладают комплексные препараты Веторон и Веторон-Е , содержащие провитамин А (β-каротин), витамин С и водорастворимый витамин Е. Они оказывают также противовоспалительное, адаптогенное действие, способствуют нормализации липидного обмена и более быстрой регенерации поврежденных слизистых оболочек. Препараты удобно использовать у часто болеющих детей как добавку в компоты, кисели, соки в течение осеннего и зимнего сезонов. Выпускаются во флаконах по 20 мл или в капсулах.

Убедительно доказано, что многие витамины, макро- и микроэлементы конкурируют друг с другом на этапах всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, витамины С и В 12 , кальций и железо, магний и цинк и т.д.). Однако для оценки реальной клинической значимости биологического синергизма и антагонизма необходимо учитывать - «конкуренция за всасывание» означает, что один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и водой, нарушает абсорбцию другого элемента (в меньшей концентрации). После прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания уже на клеточном уровне элементы могут взаимодействовать между собой иначе, чем при абсорбции. Конкуренция за мишень-лиганд может приводить и к синергизму, и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта (Е.В. Ших, 2002).

Как правило, взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или если интервал между приемами лекарственных средств составляет менее 2-х часов. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения (основные водорастворимые витамины). Исключить этот вид взаимодействия можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 часов.

Систематизация накопленных данных по взаимодействию витаминов привела к созданию новой формы выпуска, при которой суточная доза витаминов поступает в организм в течение нескольких приемов. Такой подход является рациональным не только с точки зрения взаимодействия компонентов, но и с точки зрения хронофармакологии. Одним из первых достаточно удачных примеров витаминно-минерального комплекса является АлфаВИТ . Специальные клинические исследования свидетельствуют, что подобный подход позволяет существенно увеличивать поступления в организм ряда витаминов, макро- и микроэлементов. При этом значимым является достоверное снижение риска побочных (аллергических) проявлений (Н.А. Коровина, 2004).

Признанными средствами укрепления неспецифической резистентности являются адаптогены – биологически активные вещества растительного или животного происхождения, способные восстанавливать нарушенные функции организма, вызванные различными факторами, включая инфекционные.

Наиболее популярными растительными адаптогенами являются экстракты из корней элеутерококка и женьшеня, настойка аралии, препараты из рудбекии пурпурной или узколистной (эхинацеи), морских водорослей (фитолон). К адаптогенам животного происхождения относятся: пчелиное маточное молочко (апилак), гидролизат мидий (вирамид), экстракт из пантов марала (пантокрин) и др.

Исследования, проведённые сотрудниками Российского государственного медицинского университета, показали, что у 92-94% детей, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, имеет место дисбиоз кишечника. У маленьких пациентов из кишечника часто выделяются такие условно-патогенные микроорганизмы, как клебсиеллы, протеи, дрожжеподобные грибы рода Кандида, энтеробактеры и другие. Своевременная коррекция микрофлоры кишечника у ЧБД способствует повышению общей сопротивляемости к инфекциям.

Препаратом выбора может быть "Линекс" (трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий - Вifidobacterium infantis, Lactobacillus acidofilus, Str. faecium). Одна капсула "Линекса" содержит не менее 1,2х10 живых бактерий. Благодаря действию молочнокислого стрептококка в кишечнике создается кислая среда, неблагоприятная для патогенных микроорганизмов. Бифидо- и лактобактерии участвуют в синтезе витаминов В1, В2, Вз, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, способствуют всасыванию железа, кальция, витамина D.

При составлении индивидуальных лечебных программ для часто болеющих детей необходимо учитывать возможности не только детских поликлиник, но и стационарных отделений. На клинической базе нашей кафедры в ДИБ №4 г. Москвы в течение 10 лет в летний период функционирует санаторное отделение для часто болеющих и ослабленных детей. За время нахождения в стационаре дети проходят всестороннее обследование и консультируются специалистами диагностического центра. Наряду с ежедневными прогулками, играми на свежем воздухе (больница находится на территории лесопарка), проводится комплексное лечение: витаминизированное 6–разовое питание, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, симптоматическая терапия, поливитаминные комплексы, физиолечение и др. Имеется положительный опыт применения бронхомунала, ИРС-19, гриппферона. Катамнестическое наблюдение показывает уменьшение кратности простудных заболеваний у детей, пролеченных в условиях стационара, а при возникновении ОРЗ – протекание их в легкой форме.

Вакцинация часто болеющих детей .

Современный подход в вакцинации часто болеющих детей состоит в том, что они нуждаются не только в полном наборе вакцин календаря прививок, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-месячного возраста). Однако при вакцинации необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. Основным принципом иммунопрофилактики часто болеющих детей является ее проведение в период полного здоровья ребенка (не ранее чем через месяц после выздоровления после острого заболевания), когда его поведение и все реакции на окружающее находятся в пределах физиологической нормы. В день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией. Предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены согласно индивидуальному плану.

2. Использовать до и после вакцинации общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витамины, препараты интерферона, антиоксиданты, биостимуляторы, адаптогены).

3. В поствакцинальном периоде такие дети должны быть максимально ограждены от интеркуррентных заболеваний.

4. Прививки желательно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания.

5. Наблюдение за привитым ребенком необходимо продолжать в течение месяца.

6. Не следует таким детям начинать прививки перед поступлением либо сразу же при поступлении в детское учреждение, так как в новом коллективе ребенок наряду с эмоциональными ситуациями сталкивается с необычной для него микрофлорой.

8. При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара после комплексного обследования ребенка.

Для подготовки детей к прививкам эффективны растительные адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, заманихи). Эти препараты назначают в дозе 1 капля на 1 год жизни ребенка 2 раза в первой половине дня за 2 недели до вакцинации и в течение 2 недель после нее. Перед прививкой часто болеющим детям можно провести лечение пентоксилом или метилурацилом, способствующих продукции иммуноглобулинов, синтезу белка и интерферонов.

Рекомендуется для предвакцинальной подготовки ЧБД применять различные иммуномодулирующие травяные сборы, включающие листья земляники лесной, корень солодки голой, корень лопуха большого, череду, мелису, чабрец. Траву, корни и листья измельчить, взять 1 столовую ложку смеси на 200 мл кипятка и запарить на водяной бане 20 минут. Принимать по 1-2 столовой ложке 2 раза в день (обед, ужин) в течение 1 месяца.

Результаты фундаментальных клинико-иммунологических исследований показали высокую эффективность фитопрепаратов Синупрет и Тонзилгон (Г.И. Смирнова). Так, применение Синупрета при ринитах, синуситах и риносинуситах позволяет в 2,5 раза снизить частоту ОРЗ у часто болеющих детей дошкольного возраста, что обусловлено комплексным действием ингредиентов, входящих в состав препарата: корень генцианы, цветы примулы и бузины, травы щавеля и вербены. Препарат проявляет секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное и иммуномодулирующее действие. В частности, достоверно повышается фагоцитарная активность, увеличивается содержание в крови Ig A и M , выработка интерферонов, секреторного Ig А в слюне у детей через 4-6 недель от начала монотерапии.

Подобный иммуномодулирующий эффект установлен и при применении Тонзилгона Н у детей, страдающих аденоидитами, назофарингитами, частыми обострениями хронического тонзиллита. Препарат, в состав которого входит ромашка, алтей, тысячелистник, хвощ, одуванчик, дуб и орех, кроме иммуномодулирующего оказывает противовоспалительное и вяжущее действие, что существенно ускоряет редуцирование клинических симптомов. При этом многолетний опыт применения препарата свидетельствует о его высокой степени безопасности даже у детей грудного возраста (Г.И. Смирнова).

Таким образом, основные усилия педиат­ров в лечении и профилактике ОРВИ в детском возрасте должны быть направлены на разработку комплексных программ оздоровления с учетом индивидуальных особенностей ребенка, более широкого использования препаратов, восполняющих недостаток естественной иммуностимуляции.

Создание российской научно-практической программы «Острые респираторные заболевания у детей» в 2002 г., содержащей согласованные рекомендации по этим и другим вопросам - важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшей рациона­лизации лечения и профилактики острых респираторных заболеваний - самой распространенной патологии детского возраста.

Catad_tema Часто болеющие дети - статьи

Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии

Российский государственный медицинский университет, Москва
Г.А. Самсыгина

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века . Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова. Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

Тем не менее отечественная система организации медицинской помощи детям, одним из достижений которой была реальная профилактическая направленность, сочла целесообразным особо выделить эту категорию детей. Было отмечено, что среди так называемых ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Именно эти характеристики и побудили отечественных педиатров выделить склонных к повышенной заболеваемости респираторной вирусной инфекцией детей в особую группу наблюдения и обозначить ее как группа ЧБД.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. На ее долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы . Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 000 детского населения России . Причем заболеваемость ОРВИ не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на показатели смертности, особенно в раннем возрасте. В частности, заболеваемость ОРВИ, гриппом и пневмонией среди детей первого года жизни возросла в РФ за период с 1991 по 1997 гг. на 7%, а смертность в отдельные годы этого периода увеличилась на 9- 16% . Так, в 2002 г. в Екатеринбурге зарегистрировано свыше 140 тыс. инфекционных заболеваний среди детей. Заболеваемость составила 6118 на 10 тыс. детей. В структуре инфекций ОРВИ составили 88%, при этом 11,7 тыс. детей потребовалась госпитализация. В результате фактические затраты местного здравоохранения только на госпитализацию составили около 50 млн. руб. .

Максимальная заболеваемость ОРВИ среди детей отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года . Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. Bartlett J.G. в своем руководстве по респираторной патологии приводит данные Guyer B., отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРВИ в детском возрасте (рис. 1). На рис. 2 приведены статистические данные МЗ РФ на 2002 г. , и они практически полностью совпадают.

Рис. 1. Заболеваемость инфекциями респираторного тракта в детском возрасте*.

* по данным Guyer В. и соавт., 1995.

Рис. 2. Заболеваемость респираторными инфекциями детей РФ*.

* по данным на 2000 г.

Таким образом, совершенно очевидно, что ранний и дошкольный детский возраст, т.е. возраст от 6 мес до 6 лет, характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторной вирусной инфекции, и это не отклонение от нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода.

Естественно, напрашиваются вопросы: что же является основой столь частой заболеваемости детей первых лет жизни и имеет ли эта онтогенетическая характеристика физиологическую целесообразность?

Ответы на эти вопросы, по-видимому, лежат в плоскости процессов становления противоинфекционной защиты ребенка.

Вспомним, что первые 3-5 месяцев жизни, кстати, месяцев, являющихся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят «под прикрытием» пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов . Пожалуй, только по отношению к респираторно-синтициальной (PC) инфекции напряженность пассивного иммунитета недостаточна, особенно у недоношенных новорожденных , что и явилось в настоящее время поводом для разработки вакцины специально для этой категории детей. Именно в связи с отсутствием частой респираторной заболеваемости в первые 6 месяцев жизни ребенка термин «часто болеющие дети» в этом возрасте практически не используется. Да и во втором полугодии жизни он используется исключительно редко.

Выделение этой группы диспансерного наблюдения реально берет свое начало на 2-м году жизни. Характерной особенностью функции иммунной системы детей 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых. Характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Тh 2 -пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Тh1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти и некоторые другие возрастные особенности иммунной системы организма ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую чувствительность организма ребенка к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. С другой стороны, острые респираторные инфекции, переносимые в раннем детстве, способствуют не только формированию противовирусного иммунитета, но и поляризации иммунного реагирования организма по Тh1-пути, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, когда частота ОРВИ не превышает порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРВИ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит .

Важной стороной вопроса об особенностях иммунной системы у детей раннего и дошкольного возраста является состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Известно, что период раннего детства характеризуется интенсивным процессом развития лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно, начиная со 2-го полугодия жизни ребенка, постепенно формируются нёбные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. Однако у части детей их можно выявить уже на 6- 7-м месяце жизни. На 2-м году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное .

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» - слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию IgA и IgM. В нёбных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими B-зону. Они относятся к тимус -независимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты - так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны», «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, или под воздействием других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС тесно коррелирует с площадью и количеством фолликулов и находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. Так, у большинства здоровых детей максимум увеличения площади нёбных миндалин приходится на возраст 3-5 лет, а увеличение глоточной миндалины (аденоидов) - на возраст 5-7 лет. После этих «пиков» отмечается постепенная редукция лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, завершающаяся обычно к 18 годам (рис. 3). Возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Давно отмечено, что крупные, рослые, склонные к избыточному весу дети, чаще светлоглазые блондины, склонны к частым «простудным» заболеваниям, гиперплазии нёбных миндалин, аденоидов и других элементов лимфоглоточного кольца. Ранее это обозначалось терминами «лимфатизм», «лимфатико-гипопластический тип аномалии конституции» .

Рис. 3. Заболеваемость ОРВИ и темпы развития ткани лимфоглоточного кольца у детей.

а - заболеваемость, б - темпы развития ткани лимфоглоточного кольца.

Но наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это - экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, злоупотребление антибактериальными препаратами, ранее перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия и др. . При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Первые исследования иммунного статуса у ЧБД, основанные на изучении соотношения субпопуляций лимфоцитов в циркуляции крови, фагоцитоза и уровня факторов неспецифической защиты, не выявили существенных отклонений. Более того, те изменения, которые удалось отметить, были неспецифичны, носили разнонаправленный характер и затрагивали самые различные звенья противоинфекционной защиты. Степень выраженности их не достигала уровня, свойственного первичным и приобретенным формам иммунодефицитов .

Однако более поздние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL2, IL4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (IL6, IL8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b клеток, в состав которых входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняют повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза γ-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ .

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на различных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Это и обусловливает целесообразность выделения группы ЧБД в практике здравоохранения.

Критерии выделения детей в группу ЧБД сформулированы в 1986 г. В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым . Они приведены в таблице, из которой видно, что в возрасте до 1 года к группе ЧБД относят ту категорию детей, которые перенесли 4 и более эпизодов ОРЗ в год. Среди детей от 1 до 3 лет в нее включают детей, перенесших в течение года 6 и более эпизодов ОРЗ, соответственно, среди детей от 3 до 5 лет - 5 и более эпизодов, а среди детей старше 5 лет - 4 и более ОРЗ в год.

Таблица

Критерии включения детей в группу часто болеющих*

* по данным .

Кстати, в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. Если частота респираторных инфекций составляет 8 и более, то принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях . Очевидно, что выделение подобной группы пациентов оправдано в глазах педиатров различных школ. С другой стороны, и подходы к оценке частоты обычной возрастной заболеваемости в детском возрасте в разных странах также сходны.

По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18% , хотя некоторые авторы приводят более высокие показатели - до 40% . По данным последней всеобщей диспансеризации, в Москве группа ЧБД составила около 15% всего детского населения города. Следует отметить, что некоторые отечественные авторы рекомендуют включать в эту группу детей, у которых не только часто регистрируются респираторные инфекции, но сами заболевания протекают длительно - свыше 14 дней. Возможно, это - одна из причин более высоких показателей частоты выявления ЧБД. Насколько это правильно, судить пока трудно, так как нельзя исключить, что в основе склонности к затяжному течению респираторной инфекции лежат несколько иные механизмы. А это означает необходимость иного алгоритма диагностики и терапии.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРВИ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка.

Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки, так как среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев (42-58%).

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистой оболочки зева (с миндалин) и носа для оценки характера микробного пейзажа. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой оболочки зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение). Следует учитывать, что микробиоценоз слизистой оболочки является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты и даже у здорового взрослого человека весьма зависим от воздействия окружающей среды и состояния его организма.

Основными микроорганизмами ротоглотки здорового человека являются β-гемолитические стрептококки группы А. Наряду с ними в зеве в незначительных количествах могут встречаться стафилококки, пневмококки, грамотрицательные палочки - моракселла катарралис, нетипируемая гемофильная палочка и, редко, грибы рода Candida. Основной обитатель слизистой оболочки носовых ходов - золотистый стафилококк. Но могут встречаться в небольшом проценте случаев другие условно патогенные микроорганизмы (стрептококки, грамположительные микрококки и др.).

У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 8-летнему возрасту. Если же ребенок меняет свой образ жизни или расширяет контакты (например, меняет климатогеографическую зону проживания, начинает посещать детский сад или школу и др.), то изменение микробного пейзажа носоглотки может быть очень существенным. В это время со слизистой оболочки можно выделить такие «неожиданные» микроорганизмы, как клебсиелла, кишечная палочка, микоплазма, хламидия и др.

У ЧБД микробиоценоз носоглотки нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки, - хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и др., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо-и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистой оболочки грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой (в том числе гемофильной палочкой типа b), моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах нёбных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и рентгенографию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии, случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования - исследование иммунограммы, в первую очередь, состояния интерфероногенеза, фагоцитоза, гуморального иммунитета, реже клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия;
2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

Первое направление - реабилитация, хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно - основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

1) организация рационального режима дня ребенка - полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и др.;
2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;
3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;
4) проведение, в разумных пределах, закаливающих мероприятий - обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозную коррекцию проводят в период клинического благополучия при обязательном участии ЛОР-врача.

Первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка имеется хроническая ЛОР-патология (хронический тонзиллит и/или аденоидит) и очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется педиатром и отоларингологом и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистой оболочки носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка. Местная терапия включает следующие мероприятия:

Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС. Местную антибактериальную терапию проводят курсовым методом в период клинического благополучия у ЧБД с гиперплазией органов ЛЭГС, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. Общая длительность ее составляет не менее 1 месяца. Но каждый из антибактериальных препаратов назначают на 7- 10 дней.

Препаратами местной антибактериальной терапии являются Биопарокс и Гексорал. Причем Биопарокс относится к антибиотикам растительного происхождения. Антибактериальные препараты местного действия обычно используют в виде спрея для орошения слизистой оболочки. Орошения проводят 2-4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма). Кроме того, Биопарокс и Гексорал эффективны по отношению к грибам рода Candida и могут быть рекомендованы для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к ним респираторных патогенов незначительна. Ограничением использования этих препаратов у детей является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2 лет по 4 ингаляции (в рот- две и каждый носовой ход по одной) 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Помимо Биопарокса и Гексорала можно использовать Фарингосепт и другие местные антисептики.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную и противовоспалительную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят следующие :

В настоящее время известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина, и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных, и их назначение имеет строгие показания.

При гриппе применяют Римантадин (торговое название Ремантадин) и его комбинацию с альгинатом - Альгирем. Ремантадин препятствует адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и «раздеванию» вируса гриппа А. Показаниями к назначению Ремантадина и Альгирема являются установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов на несколько часов - 1-2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Ремантадин назначают только детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней . Доза Альгирема в 1-й день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2-й и 3-й дни - 10 мг 2 раза, на 4-й день - 10 мг 1 раз в сутки.

При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используют нуклеотидный аналог гуанозина - Рибавирин. Его вводят ингаляционно (через небулайзер) в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл/сут (6 г препарата на 300 мл стерильной воды) на протяжении 3-7 дней.

Следует помнить, что Рибаверин и Ремантадин имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный α интерферон - Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Виферон вводят ректально, в свечах по 150 000 МЕ (Виферон 1) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней детям до 5 лет и по 500 000 МЕ (Виферон 2) 2 раза в сутки - детям старше 5 лет. Показанием к использованию Виферона являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов синтеза эндогенного интерферона у детей старше 6 месяцев в лечении ОРВИ может быть использован Анаферон детский (гомеопатический препарат), действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону. Анаферон назначают по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней. С 2 лет может применяться индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен, главным образом, в отношении вирусов гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции. Арбидол назначают по 0,1 г в сутки внутрь в первые 2-3 дня заболевания.

Как известно, подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную природу и поэтому не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений. Показаниями к назначению системных антибиотиков являются следующие:

1) развитие бактериального осложнения ОРВИ (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани II-III степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, пневмония);
2) бактериальный генез ОРЗ (микоплазменная или хламидийная этиология);
3) в ряде случаев ОРЗ у ЧБД.

Как отмечалось выше, современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия. При неосложненном ОРЗ у ЧБД препаратами выбора являются антибиотики местного действия, к которым относится Биопарокс. Как отмечено выше, Биопарокс обладает антимикробным спектром, достаточным для подавления патогенной микрофлоры, способной осложнить вирусную инфекцию. Наиболее оптимально действие Биопарокса при раннем его назначении - не позже 2-3-го дня болезни, т.е. в период становления бактериального процесса. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений ОРВИ.

Интересно, что наряду с собственно антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом, как при вирусном, так и микробном генезе ОРЗ, т.е. обладает патогенетическим противовоспалительным действием.

Как известно, одним из самых актуальных для ОРВИ является риновирус, который может быть причиной, по крайней мере, 40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта . При риновирусной инфекции первичной областью поражения является слизистая оболочка назофарингеальной области, так как М-клетки лимфоэпителиальной зоны аденоидов содержат рецепторы межклеточных молекул адгезии 1-го типа к риновирусу. Размножение вируса сопровождается повышением продукции медиаторов воспаления - кининов (брадикинин и простагландины), интерлейкинов (IL1 и IL8) и гистамина, активирующих 1-ю фазу воспаления . Как уже отмечалось, у ЧБД снижено количество CD11b клеток и эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам , что является одним из предрасполагающих факторов к повышенной чувствительности детей этой группы к заболеваемости вирусной инфекцией. Биопарокс повышает синтез молекул межклеточной адгезии 1-го типа, тем самым он способствует повышению продукции и высвобождению медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами и усиливает хемотаксис клеток воспаления в слизистую оболочку носоглотки, подавляя при этом образование свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, что чрезвычайно важно при вирусном генезе инфекции.

Вообще, противовоспалительная терапия является важным патогенетическим направлением лечения ОРВИ. До недавнего времени это направление при лечении ОРВИ практически отсутствовало, подменяясь «домашними» средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и др. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение, по сути, заполняло фармакологический пробел - отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.

В то же время воспалительный процесс, по крайней мере, в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще - значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, присоединение бактериального инфекционного процесса).

Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта, и особенно в детском возрасте. К сожалению, фармакологические возможности противовоспалительной терапии этого плана пока весьма ограничены. Наряду с Биопароксом, у которого противовоспалительный эффект является как бы «сопутствующим», в настоящее время появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления, - фенспирида гидрохлорид (Эреспал).

Как отмечено, фенспирида гидрохлорид является оригинальным лекарственным средством, отличным как от глюкокортикостероидных, так и нестероидных противовоспалительных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и, соответственно, подавлении активности фосфолипазы А 2. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов - основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии а 1 -адренорецепторов, что способствует меньшей «напряженности» 2-й фазы воспаления - фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью Эреспала является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий, по данным многоцентровых клинических испытаний, 88-89% даже при монотерапии , позволяет рассматривать фенспирида гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначают в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней.

Иммунотерапия и местная вакцинотерапия в последние годы являются довольно принятой практикой ведения ЧБД . С этой целью рекомендуется назначение иммунотропных препаратов микробного происхождения или их синтетических аналогов. К ним относятся бактериальные лизаты (Бронхомунал, ИРС 19, Имудон), комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (Рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4) и синтетические препараты (Ликопид).

Большинство исследователей отмечают в целом положительный эффект данной терапии, но одновременно многие отмечают кратковременность и нестабильность полученных результатов. Вероятно, одной из причин подобных эффектов является отсутствие должной подготовки пациентов к данному виду терапии. Отсутствие санации местных очагов хронического воспалительного процесса в носоглотке, сохранение дефектов целостности слизистой оболочки и лимфоэпителиального симбиоза и высокая антигенная нагрузка на ЛЭГС не позволяют в полной мере реализовать защитный эффект проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986.
2. Bartlett J.G. // Management of respiratory tract infection. - 3 rd ed. - Philadelphia, 2001. - P. 178-182.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года // Эпидемиол. инфекц. бол. - 2002. - № 3. - С. 64.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.- М., 1998.
5. Здоровье детей России / Под ред. А. А. Баранова. - М., 1999. - С. 66-68, 116-120.
6. Шаханина И.Л. // Здравоохр. - 1998. - № 9. - С. 169-172.
7. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции. 2003. - № 4. - С. 56-59.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. - М., 2002. - 70 с.
9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996. - 384 с.
10. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. - М., 1976. - 256 с.
11. Тузанкина И. А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий: Автореф. дисс... канд. мед наук. - Екатеринбург, 1992.
12. 3аплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М., 2003.
13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М., 2001. - 43l с.
14. Экология и здоровье детей / Под ред. Студеникина М.Я. и Ефимовой А.А. - М., 1998. С. 247-273.
15.Чебуркин А.В., Чебуркин А. А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. - М., 1994. - 34 с.
16. Bellanti J.A. // Drugs. - 1997. - Vol. 54. - Suppl. 1. - P. 501-512.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. - М., 2001.
18. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. - М., 1996.
19. Рациональная антимикробная химиотерапия. / Под ред. В.П. Яковлева и С.В. Яковлева. - М., 2003. - Том 2. - 1001 с.
20. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин A.M. // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 81-86.
21.Костиков М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. - М., 2001. - С. 64-110.

С наступлением холодов заболеваемость среди детей резко возрастает, но некоторые дети болеют нечасто или относительно легко, а часть из них – практически не вылезают из простуд, каждый эпизод длится по несколько недель, и болезни, по сути, плавно перетекают из одной в другую. И нередко те родители, которые практически не видят в межсезонье и зимой своих детей здоровыми, сильно переживают по поводу того, можно ли вообще прервать череду этих бесконечных болезней. Они ищут врачей и препараты, которые могут помочь в устранении постоянного и , непрерывных и их осложнений. Именно эти семьи и становятся постоянными посетителями педиатров и иммунологов, ЛОР-врачей и специалистов других отраслей. Возникает закономерный вопрос – почему дети часто болеют, почему некоторых малышей относят к категории «ЧБД» – «часто болеющих детей»?

Как часто болеет ребенок?

В категорию ЧБД можно, в зависимости от возраста, отнести детей, которые болеют простудными и иными инфекциями от 6 до 20 и более раз за год . Если же говорить о детях разных возрастов, категориями ЧБД считают:

• В возрасте до 1 года детей, болеющих более четырех эпизодов за год,
• В возрасте 1-3 лет тех малышей, которые болеют более 6-7 раз за год,
• После 4-5 лет детей, которые болеют простудами более пяти эпизодов за год, а у школьников более трех раз в году.

Причем простуды у таких детей обычно протекают тяжело или длительно, более 7-10 дней, и зачастую требуют приема антибиотиков, а также имеют различные осложнения простуд.

Данный факт создает серьезные проблемы для всей семьи, отражаясь как на физическом развитии малышей, так и на их нервно-психическом статусе, но важно подчеркнуть, что категория ЧБД – это не заболевания детей, подобное состояние не выставляется диагнозом.

Эта группа детей включает тех малышей, которые намного чаще чем в среднем в популяции, болеют , причем они не связаны с определенными врожденными особенностями, наследственными болезнями или приобретенными соматическими патологиями (то есть это относительно здоровые при рождении дети, которые просто часто простужаются).

Наиболее часто такие дети страдают (насморки), назофарингитами (сочетание насморка с поражением глотки), и (поражения гортани и трахеи), . Кроме того, у таких детей могут быть частые или , а также имеются такие ЛОР-осложнения как , или иные проблемы.

В чем опасность частых простуд?

Как таковые, простуды тренируют иммунную систему, но если это частые и повторяющиеся патологии, они могут приводить к нарушениям в функционировании и созревании различных тканей и органов. Это не только бронхолегочная система, но и пищеварительный тракт и нервная система (особенно вегетативный ее отдел). Частые простуды подрывают иммунную резистентность детского организма, формируют срывы в адаптационных и компенсационных механизмах тела. Другими словами, у таких детей хуже функционируют и менее тренированы все органы и системы тела . Из-за постоянных простуд и нахождения дома на больничном, такие дети меньше бывают на свежем воздухе, у них органичен двигательный режим, что может приводить еще и к развитию дополнительных обменных заболеваний, и , дистрофическим проявлениям.

Поэтому у таких малышей достаточно заметны отставания физического развития – по росту и весу, а также психомоторные навыки . У детей с частыми простудами нередко применятся большое количество лекарственных препаратов ( , противовоспалительные, ), которые могут также обладать иммуносупрессивными эффектами – они в определенной мере могут подавлять естественный иммунитет.

Причины простуд у детей

Если говорить о причинных факторах, которые лидируют в генезе детских простуд, то можно на первое место, несомненно, поставить вирусные инфекции. Но нередко начинаясь как вирусные, инфекции зачастую осложняются микробными поражениями, что усугубляет тяжесть заболеваний и резко повышает риски формирования различных вторичных осложнений – это , . Если верить исследованиям, насчитывают около 60-ти различных причинных факторов, которые ответственны за высокую заболеваемость. Все эти группы факторов можно объединить в разделы:

Внимание! Немалую роль играет наличие у ребенка особого вида инфекции – скрытых вирусных, к которым могут относиться – герпесная группа – , или . Хотя мало еще изучены вирусы , восьмого, но они также могут иметь значение.

Если говорить о микробной инфекции, то важными для детей могут становиться , гемофильная инфекция, клебсиелла и некоторые другие микробы. Нередко дополнительным фактором может стать и наличие кишечных инфекций.

Роль иммунитета в частой заболеваемости

Зачастую в частых или длительных заболеваниях детей винят ослабление иммунитета, но далеко не все родители могут оценить все те факторы, которые могут приводить к ослаблению иммунной защиты их малыша. Так, функционирование иммунной системы начинает формироваться еще в утробе матери, поэтому такие факторы как развитие внутриутробной инфекции, резкая недоношенность детей или их незрелость в результате влияния различных факторов могут грозить тем, что дети затем, после рождения, могут часто болеть и длительно переносить каждый эпизод инфекции.

Важно для полноценного становления иммунитета ребенка кормление его грудным молоком . В нем содержатся иммуноглобулины и иные иммунные факторы, которые помогают незрелой иммунной системе младенца более адекватно реагировать на внешние стимулы и раздражители. С материнским молоком передается и часть готовых антител, которые защищают его на протяжении первых месяцев жизни от простуд и инфекционных болезней. При раннем переводе детей на смеси или отказе от ГВ, дети могут болеть простудами с раннего возраста, что ослабляет иммунную защиту . Кроме того, негативно могут влиять на иммунную систему такие обменные патологии и дефицитные состояния как гипотрофия, анемии различного типа или рахит, .

Выраженным негативным влиянием на иммунитет обладают:

Обследования часто болеющих детей: какие анализы сдавать?

Если ребенок часто болеет, каждый эпизод простуды длится более 2 недель или часто формируются осложнения, требующие лечения серьезными препаратами, важно провести полноценное обследование ребенка и прицельный анализ его образа жизни, чтобы выяснить наличие проблем с иммунной системой или же те факторы, которые ведут к подобным проблемам в отношении ОРВИ.

Первое, что нужно сделать – обратиться к педиатру с просьбой о направлении для консультации к иммунологу. Для посещения этого специалиста предварительно нужно прохождение обследования:

• сдается , в котором оценивается функционирование иммунной системы в целом по количеству лейкоцитов и составу формулы. Сдвиг в ней в сторону лимфоцитоза или лейкоцитоза (особенно до юных форм) покажет – вирусные или же микробные.
• исследование крови на наличие скрытых инфекций (герпесной группы), микоплазменного или хламидийного инфицирования, РС-инфицирования.
• посев отделяемого с носа и глотки на флору.
• аллергологическая диагностика с изучением уровня иммуноглобулинов Е (общей и специфических фракций).
• иммунограмма с изучением иммуноглобулинового спектра и активности фагоцитоза.
• рентгенография грудной клетки, а при подозрении на ЛОР-патологии – черепа и придаточных носовых пазух.

Обратите внимание

При наличии определенных симптомов необходимы консультации невролога и гастроэнтеролога, эндокринолога, ЛОРа и других специалистов.

Чем опасны частые болезни детей?

Если ребенок практически постоянно болеет – это проблема не только самой семьи, лечащего врача, но и общества в целом. Такие дети обычно не могут прививаться по графику вакцинации, имеют проблемы с посещением сначала дошкольных учреждений, а потом и со школьным обучением – они пропускают занятия и имеют сниженную успеваемость. Родители таких детей вынуждены пропускать работу или уволиться с нее, что отражается на материальном достатке семьи. Государство тратит на реабилитацию и лечение таких детей большие средства в масштабах всей страны. И, кроме того, у ребенка, относимого к категории ЧБД, формируются своеобразные порочные круги в отношении здоровья, которые делают решение проблемы затрудненным.

На фоне слабого иммунитета ребенок часто болеет, частые болезни ослабляют иммунитет, и на фоне ослабления иммунитета ребенок опять болеет. В результате образуется повышенная чувствительность тела ребенка к различным микробным и вирусным агентам, у него снижаются защитные резервы и истощаются механизмы резистентности, нередко формируются вялотекущие или хронические инфекции, а также развивается неблагоприятный фон для соматической патологии – аллергизации организма, развития пищеварительных расстройств, поражения желез внутренней секреции. В свою очередь «букет» из инфекционных и соматических заболеваний приводит и развитию значительного отставания как физического развития, так и нервно-психического.

Обратите внимание

По мере взросления формируются и психологические проблемы – комплекс неполноценности, робость и нерешительность в силу гиперопеки родителей, неуверенность в себе, физическая слабость. В силу невозможности ведения привычного для детей образа жизни, это приводит к тому, что ребенок замыкается в себе, может стать отшельником.

Это тоже важный факт в пользу того, чтобы родители активно занимались профилактикой частых болезней и укреплением иммунитета детей.

Методы реабилитации часто болеющих детей

Дети, которые достоверно чаще и дольше болеют, требуют от врача и родителей планомерной работы в плане их лечения, становления иммунитета и закаливания. И хотя родители считают эти факторы маловажными, уповая исключительно на лекарства, но именно правильное питание, строгий режим дня и процедуры закаливания, активная физическая нагрузка и частое пребывание на свежем воздухе – это ключевые факторы борьбы с болезнями. А вот медикаментозными методами коррекции иммунитета, лечением простуд и их осложнений должны заниматься специалисты – иммунологи или педиатры.

Нет единого универсального подхода к терапии детей из категории ЧДБ, их реабилитации и к профилактике частой заболеваемости. Все это связано с тем, что организм каждого ребенка индивидуален, и в каждом клиническом случае и ситуации, у каждого конкретного малыша нужно подбирать свои, индивидуально подходящие под возраст и состояние здоровья методики.

Но важно остановиться на общих методах и принципах реабилитации детей, часто страдающих от простудных заболеваний. Основная цель такого лечения болеющих детишек – это снижение заболеваемости до физиологически допустимой и воздействие на причинные факторы, которые приводят к простудам и болезням. Принципы терапии подобны таковым, как и у здоровых детей, сюда будет входить воздействие на причины ( , ), а также препараты, направленные на механизмы и симптомы патологии.

Если говорить о лечении вирусных инфекций , для категории ЧБД применяют около 10-ти различных групп средств, они направлены на подавление размножения вирусов. Ели речь идет о лечении гриппа, в детском возрасте применяют препараты, подавляющие активность вирусов – (сегодня считается уже не очень эффективным), тамифлю и реленза. При тяжелых вирусных инфекциях для этиологической терапии показано применение серьезных препаратов (рибавирин, ганцикловир, ацикловир). Их применяют только по строгим показаниям, только выверяя дозировку и под контролем врача.

Также показано применение препаратов – индукторов , их применяют по схемам, которые используют для укрепления иммунной системы, поддержания клеточного и гуморального звена, активизации резистентности.

При необходимости борьбы с вторичной инфекцией применяют только по показаниям, с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Также показано применение физиотерапии, лечебной физкультуры, методов закаливания и препаратов, обладающих иммуностимулирующим эффектом.

Все препараты применяет только врач, и любые препараты нужно обсуждать с ним, а самостоятельно можно применять только немедикаментозные средства и профилактические мероприятия.

Профилактика частых простуд у детей

Важно думать о последующем здоровье ребенка еще при беременности, начиная с периода зачатия и даже ранее. Так, если женщина планирует беременность, важно немедленно отказаться от всех вредных привычек - не только приема алкоголя и курения, но и пищевых излишеств, приема вредных продуктов и много чего еще. Важно провести санацию очагов хронической инфекции, пролечить все хронические патологии и скорректировать эндокринные расстройства, устранить обменные нарушения.

Роль грудного кормления

Еще перед родами стоит готовиться к грудному вскармливанию, а после рождения крохи сразу же приложить его к груди, чтобы он получил первые же капли молозива, которое помогает запуску иммунитета. Важно, чтобы кроха получил молозиво в первые же минуты жизни, оно богато иммуноглобулинами, которые защищают кроху от инфекций и стимулируют иммунитет. Не менее важно естественное вскармливание и в последующем, когда кроха будет расти и развиваться. В составе грудного молока содержится большое количество иммуноглобулинов, защитных факторов и белков, витаминов и биологических веществ, которые приводят к тому, что иммунитет активно формируется и стимулируется. В среднем, до введения прикорма нужно кормить кроху только грудью около полугода. Если же есть необходимость в докорме, нужно тщательно подбирать смеси, чтобы они не провоцировали аллергию и не влияли на иммунитет.

Соблюдение режима дня

Практически для всех малышей из этой группы типично расстройство в работе вегетативной нервной системы и ее центральных отделов, за счет чего им нужны строгие режимные мероприятия, настраивающие на слаженную работу все системы и органы. Кроме того, эти дети должны дольше спать примерно на час-полтора в сравнении с ровесниками , чтобы они могли восстанавливать силы. Детям, которые часто болеют, важно длительно ежедневно пребывать на свежем воздухе, но продолжительность будет варьировать от погоды и состояния малыша. Отказаться от прогулок можно только при сильных ливнях или снегопадах, сильном штормовом ветре . Остальные дни вполне можно использовать для прогулок при походах со школы или из детского сада. Длительное пребывание в закрытых помещениях негативно влияет на иммунную систему.

Профилактические прививки

Часто болеющим детям профилактическая вакцинация даже более важна, чем здоровым, от многих инфекционных заболевания можно защитить их за счет прививок . Так, им проводят все те же вакцинации – против и , все остальные, что положены по календарю и дополнительные, . Если говорить именно о гриппе, детей прививают заранее, до начала сезона так, чтобы иммунитет успел выработаться. Запрещено делать прививки больным детям или в период эпидемии – они не помогут, а только навредят.

Полноценные меры гигиены

Важно у часто болеющих малышей обращать внимание на питание, которое обогащается белками и витаминами, минеральными компонентами, в то время как количество быстрых углеводов (это сладости, конфеты, сахар) стоит уменьшить в рационе . За счет злоупотребления данными продуктами происходят колебания глюкозы крови, что ведет к перевозбуждению нервной системы. Не менее важным моментом будет отказ от приема аллергенных продуктов, особенно если в роду есть аллергики и необходимо профилактировать аллергию. Особенно важно исключать из рациона детей продукты с пищевой химией. Все питание детей стоит подбирать максимально натуральным, чтобы оно легко усваивалось и подходило по возрасту. Это важно для полноценной работы ферментов и стимуляции аппетита.

Как сделать, чтобы ребенок меньше болел?

Помимо заботы о физическом здоровье ребенка, важно также активно заботиться о его психологическом комфорте и проводить активную профилактику проблем и расстройств психики.

Обратите внимание

Нередко родителям просто незаметно серьезное психологическое состояние, проблемы психики ребенка, и изменения его поведения они списывают на характер или перевозбужденность, избалованность родными. Но если у детей формируются неврозы или депрессии, которые возможны даже в годовалом возрасте, это крайне отрицательно влияет на психику.

Причинами для подобных расстройств могут стать проблемы семьи или общения с ровесниками, конфликты между родителями, гибель или болезни близких людей. Они могут приводить к постоянной подавленности, замкнутости и переживаниям, ведущим к проблемам нервной системы. Могут влиять на психику проблемы в общении со взрослыми в детских коллективах, рождение еще детей в семье, отношения с друзьями и много что еще.

Нередко подобные проблемы приводят к тому, что запускают патологические программы – стремление заболеть, чтобы обратить на себя внимание, получив порции заботы и любви. Важно тщательно проанализировать окружение ребенка и его общение, в чем могут быть проблемы его общения, поведения. Иногда может помочь только психолог или психотерапевт.

В укреплении иммунной защиты и профилактике частой и длительной заболеваемости важна физическая культура и спорт, массажи и дыхательные практики, а также процедуры регулярного закаливания. Необходимо проведение курсов массажа до 4 раз в год, а проведение дыхательных упражнений возможно ежедневно, что помогает увеличить вентиляцию легких, а также реактивность слизистых, активизирует местный иммунитет.

Важно обратить внимание на которое проводят с раннего возраста, соблюдая главные принципы – систематичность процедур и постепенное нарастание интенсивности. Наиболее оптимальными для детей любого возраста станут контрастные души, с началом процедур в периоды полного здоровья и наращиванием интенсивности крайне медленно и осторожно. В периоды болезней процедуры нужно приостановить, а затем приступить к ним снова, с менее активных воздействий и более высоких температур, чем это было ранее. Подобные методики позволяют тренировать резистентность тканей и сосудов к перепадам температуры, влажности, помогают защищаться от вирусных атак.

Можно дополнить данные методики укрепления иммунной защиты фитотерапией под руководством врача. У большинства детей она дает выраженные и активные результаты, за исключением детей аллергиков, у которых нужно применять ее крайне осторожно. Применимы настои и отвары трав, чаи и сборы в местной форме – для ингаляций и промывания полостей тела, а также применяя внутрь.

Вы прилагаете все усилия, чтобы ребенок не болел, но все равно, это случается несколько раз в год. Что же делать? Во-первых, определить - это вариант нормы или отклонение от нее. Во-вторых, если речь идет об отклонении, то предпринять все меры, чтобы укрепить иммунитет ребенка. Мы поможем разобраться в этих двух вопросах.

Что такое часто болеющий ребенок

Дети и подростки в 6 раз чаще, чем взрослые, переносят острые инфекции, поражающие дыхательные пути. Доля часто болеющих детей составляет от 15 до 75% 1 .

Часто болеющие дети - это не диагноз, а особая категория детей. Она характеризуется частым развитием инфекционных заболеваний со стороны дыхательных путей. Это связано с отклонениями в иммунном статусе ребенка, причем они носят функциональный (временный), а не органический (постоянный) характер. Поэтому такие дети нуждаются в динамическом (диспансерном) наблюдении и своевременном принятии должных мер по укреплению иммунитета.

Еще в 1986 году были разработаны четкие критерии, по которым ребенка относят в категорию часто болеющего. Они зависят от возраста:

• до 1 года - это 4 и более эпизода ОРЗ;
• от 1 года до 3 лет - 6 и более;
• от 4 до 5 лет - 5 и более;
• старше 5 лет - 4 и более.

Все, что меньше указанных параметров, расценивается как вариант нормы. Дети должны болеть, т.к. каждая новая встреча с микроорганизмом формирует иммунную память. В будущем это позволит быстро и эффективно реагировать на внедрение различных возбудителей в организм, а значит, предотвращать многие инфекции. Но не всегда естественный процесс выработки иммунной памяти в детском возрасте проходит гладко. Иногда он дает сбой, еще более ослабляя неокрепший организм, что в итоге и выливается в состояние частой болезненности.

Следует сказать, что в настоящее время, в мире существует несколько стандартов отнесения детей к группе частоболеющих; в некоторых из них количество эпизодов ОРИ больше, в некоторых меньше.

Существует несколько причин, обуславливающих частые болезни. Во-первых, следует понимать, что иммунная система ребенка формируется постепенно; ее становление завершается к 15-16 годам. Так же, постепенно, к 6-7 годам завершается формирование дыхательной системы и лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, участвующих в функционировании местного иммунитета и обеспечивающих очистку слизистой от микроорганизмов, чужеродных частиц и т.д.

Основной патологический механизм, который обуславливает частую болезненность - это функциональные неполадки в иммунной системе. Такое состояние предопределяет, что даже небольшое количество вирусов (меньше стандартной инфицирующей дозы), проникших в дыхательные пути, приводит к развитию заболевания.

N.B. Инфицирующая доза - это минимальное количество вирусных частиц, которое требуется для начала инфекционного процесса. У разных возбудителей оно разное, поэтому выделяют высококонтагиозные (легко передающиеся от человека к человеку) штаммы и низко контагиозные (которыми заразиться трудно).

Вирусы нарушают естественный механизм очищения дыхательных путей и местный иммунитет. А так как в носо- и ротоглотке даже в норме содержатся бактерии (они называются условно-патогенные), то создаются условия для их проникновения в те отделы, где их не должно быть (среднее ухо, околоносовые пазухи и легкие). Там развивается воспалительный процесс - , гайморит, фронтит, пневмония и т.д. Это еще больше угнетает иммунитет, поэтому с легкостью развиваются новые инфекции, а ребенок переходит в категорию часто болеющего. Наиболее распространенными возбудителями этих заболеваний являются:

• стафилококк золотистый и гемолитический;
• вирус ;
• стрептококк гемолитический;
• нейссерия;
• коринебактерия;
• кандида;

Частые респираторные инфекции (ОРИ) не безобидны. Помимо того, что они изматывают и ребенка, и родителей, они еще приводят к различным осложнениям.

• Нарушают развитие всех систем организма. Так формируются хронические воспалительные процессы, которые переходят с ребенком во взрослое состояние (хронический гайморит, хронический отит и т.д.).
• Снижают иммунологический статус.
• Приводят к отставанию ребенка в физическом и психическом развитии, т.к. у часто болеющих детей заметно снижена двигательная активность и ограничено общение со сверстниками. Это дополнительно нарушает его адаптацию в социуме.
• Способствуют формированию фоновых заболеваний из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе. Так появляется рахит, дистрофические процессы, анемия и т.д.
• Повышается склонность к аллергическим реакциям, т.к. таким детям зачастую назначается необоснованно большое количество малоэффективных медикаментов вместо одного-двух, но наиболее результативных в данной ситуации. Это приводит к развитию аллергического ринита, бронхиальной астмы и др.
• Снижается репродуктивный потенциал в будущем, особенно если формируется аутоиммунный процесс (т.е. когда иммунная система начинает повреждать собственные клетки организма).

Что делать - 5 правил

Проблема часто болеющих детей - это проблема всего организма, поэтому она требует комплексного решения. Его финальная цель - это формирование собственного полноценного иммунитета. Для этого необходимо соблюдать 5 правил:

1. Вести здоровый образ жизни - регулярно проветривать помещения, гулять на свежем воздухе, промывать нос водой, обязательно мыть руки после пребывания на улице или посещения мероприятий.
2. Рационально составить режим дня, чтобы исключить переутомления.
3. Полноценно питаться - в рационе должно быть достаточное количество белка, свежих овощей и фруктов.
4. Одеваться соответственно погоде, чтобы не было переохлаждения или, наоборот, перегревания.
5. Проводить иммунореабилитацию 2 .

Так как у 80% часто болеющих детей нарушена выработка , то и проводить иммунореабилитацию необходимо препаратами на основе этого биологического вещества. В качестве действующего компонента оно входит в состав Виферона (рекомбинантный интерферон?, разновидность 2В). Препарат также дополнительно обогащен антиоксидантами (токоферолом - витамином Е и аскорбиновой кислотой - витамином С). Это позволяет повышать противовирусную активность препарата в 10-14 раз. Таким образом, происходит двойная ребенка. По результатам все того же исследования доказано, что клиническая эффективность препарата в предотвращении ОРВИ составляет 92%.Другими преимуществами Виферон, который существует на российском фармацевтическом рынке, являются:

• возможность применения с момента рождения, в т.ч. и у недоношенных детей, родившихся в сроке 34 недели и более 4 ;
• клинически доказанная эффективность и высокая безопасность, продемонстрированная в крупных рандомизированных исследованиях 5 (современный стандарт оценки качества лекарственного препарата);
• удобство применения - наличие местных (мазь, гель) и системных (суппозитории) форм.

Гель имеет разные показания к применению и назначаетсякак средство иммунной реабилитации часто болеющего ребенка:

• для профилактики в период повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппа в период межсезонья (октябрь-март);
• в адаптационный период к дошкольному и школьному учреждению, когда организм ребенка встречается с новыми микробами, которые ранее ему были неизвестны.

Такой подход помогает не только активировать местный иммунитет в борьбе с микроорганизмами, но и поддерживать его на должном уровне длительное время.

Суппозитории Виферон в отличие от мази назначаются при уже развившейся инфекции у часто болеющего ребенка. Ему требуется экстренная мобилизация и подкрепление иммунитета, поэтому местными формами в такой ситуации не обойтись. В большинстве случаев инфекция у часто болеющего ребенка смешанная - и вирусная, и бактериальная, поэтому здесь Виферон особенно незаменим. Помимо противовирусной активности, он проявляет и противобактериальную 6 за счет влияния на фагоциты и цитотоксические лимфоциты. Эти клетки напрямую уничтожают бактерии. Доказано, что Виферон защищает от потенциальных респираторных инфекций и снижает заболеваемость в группе риска среди детей в 2-2,5 раза 7 .

Суппозитории Виферон выпускаются в 4 дозировках. Каждый из них содержит разную дозу интерферона, рекомендованную для группы заболеваний. У детей, в основном, используются суппозитории с содержанием 150 000 МЕ (Виферон-1) и 500 000 МЕ (Виферон-2) интерферона.

При развившихся инфекциях у часто болеющих детей требуется ступенчатое назначение препарата, которое повысит и поддержит иммунитет. Схему лечения назначает врач по итогам проведенного консилиума и с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Поэтапный подход в терапии с последующей плавной отменой позволит:

• восстановить иммунный статус ребенка, который только что перенес инфекцию;
• естественным образом стимулировать выработку собственных интерферонов .

Главный вывод: часто болеющий ребенок - не приговор, а призыв к действию. Если ваше чадо болеет чаще, чем должно, то начинайте укреплять его иммунитет. В этом вам помогут 5 основных правил, выполнять которые не составит труда. Так вы защитите его от респираторных инфекций сейчас и от серьезных проблем в будущем.

Ключевые слова: часто болеющие дети, острое респираторное заболевание

Key words: frequently ill children, acute respiratory disease

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова.

Согласно принятому в России определению, «часто болеющие дети» (ЧБД) - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за временных, доступных к исправлению нарушений в работе защитных сил организма. Ребенка правомочно отнести к этой группе в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.

В практической работе к ЧБД относят пациентов с кратностью острых респираторных заболеваний и/или обострениями хронических воспалительных заболеваний носоглотки:

По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18%. Наибольший процент ЧБД регистрируется в первый год посещения детских дошкольных учреждений (до 40%). Затем с возрастом и с адаптацией ребенка к детскому коллективу количество ЧБД уменьшается.

Заболеваемость часто болеющих детей обусловлена в основном (до 80%) острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Две трети заболеваемости приходится на первые семь лет жизни.

Факторы риска для детей
Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные (внутри организма, в основном это незрелость иммунной системы) и экзогенные (внешние, из окружающей среды, например большое число контактов с людьми) факторы, повышающие восприимчивость к ним.

Среди внешних (экзогенных), или, по-другому, управляемых, факторов, на которые могут и должны активно влиять родители и врачи, наибольшую роль играют следующие:

К внутренним (эндогенным), или неуправляемым, факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести следующие:

Самыми распространенными болезнями среди людей являются острые респираторные заболевания (ОРЗ). ОРЗ, вызванные вирусами, называют острыми респираторными вирусными инфекциями, которые в 95% случаях вызываются респираторными вирусами.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это группа заболеваний, в которую входят: грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, коронавирусная инфекции, характеризующиеся коротким инкубационным периодом, непродолжительными лихорадкой и интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта.

Возбудителями ОРВИ являются различные вирусы. Известно более 200 респираторных вирусов. В основном они поражают верхние дыхательные пути (нос, глотку, гортань, трахею), однако у детей раннего возраста во время эпидемий возникают бронхиты и пневмонии.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия;
2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

Первое направление - реабилитация - хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно - основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

1) организация рационального режима дня ребенка - полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и пр.;
2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;
3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;
4) проведение (в разумных пределах) закаливающих мероприятий - обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ.
Частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

1) вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
2) интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;
3) индукторы интерферонов - высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов - Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2Ь (ИНФ-альфа) с антиоксидантами - Виферон. Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет - по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней.

Профилактика ОРВИ - всячески избегать ненужных контактов с людьми, мыть руки и носовые ходы, поддерживать местный иммунитет. Необходимо провести вакцинацию всех членов семьи от гриппа. А самое главное, антитела к вирусу вырабатываются не ранее 5-го дня болезни. Поэтому возобновлять посещение детского коллектива можно не ранее 6-го дня от начала ОРВИ вне зависимости от ее тяжести, но в любом случае с момента нормализации температуры тела должно пройти не менее 3 суток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М., 1998.
3. Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова. М., 1999, с. 66-68, 116-120.
4. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции, 2003, № 4, с. 56-59.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002, 70 с.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
7. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.