Limfoidni prsten. Adenoidi: prevencija i liječenje

Na granici usne šupljine i ždrijela u sluznici postoje velike nakupine limfoidnog tkiva. Zajedno formiraju limfoepitelni faringealni prsten koji okružuje ulaz u respiratorni i probavni trakt. Najveći skupovi ovog prstena se nazivaju krajnici. Na osnovu njihove lokacije razlikuju se palatinski krajnici, faringealni krajnici i jezični krajnici. Pored navedenih krajnika, u sluzokoži prednjeg dijela digestivnog tubusa nalazi se niz nakupina limfoidnog tkiva, od kojih su najveće akumulacije u predjelu slušnih cijevi - tubalnih krajnika i u ventrikula larinksa - laringealni krajnici.

Krajnici obavljaju važnu zaštitnu funkciju u organizmu, neutrališući mikrobe koji konstantno ulaze u organizam iz spoljašnje sredine kroz nazalne i oralne otvore. Zajedno s drugim organima koji sadrže limfoidno tkivo, oni osiguravaju formiranje limfocita uključenih u reakcije humoralnog i ćelijskog imuniteta.

Razvoj. Nepčani krajnici se formiraju u 9. tjednu embriogeneze u obliku udubljenja u pseudostratifikovanom trepljastom epitelu bočne stijenke ždrijela, ispod kojeg leže kompaktno smještene mezenhimske stanice i brojni krvni sudovi. U 11-12. tjednu formira se tonzilarni sinus, čiji se epitel rekonstruiše u višeslojni skvamozni, a retikularno tkivo se diferencira od mezenhima; pojavljuju se žile, uključujući postkapilarne venule s visokim endotelnim stanicama. Organ je naseljen limfocitima. U 14. sedmici među limfocitima se otkrivaju uglavnom T-limfociti (21%) i nekoliko B-limfocita (1%). U 17-18 sedmici pojavljuju se prvi limfni čvorovi. Do 19. sedmice sadržaj T-limfocita se povećava na 60%, a B-limfocita - na 3%. Rast epitela je praćen stvaranjem čepova keratinizirajućih stanica u epitelnim vrpcama.

Faringealni krajnik se razvija u 4. mjesecu prenatalnog perioda iz epitela i ispod mezenhima dorzalnog zida ždrijela. U embrionu je prekriven višerednim trepljastim epitelom. Jezični krajnik se razvija u 5. mjesecu.

Krajnici dostižu svoj maksimalni razvoj u djetinjstvu. Početak involucije krajnika poklapa se s pubertetom.

Palatinski krajnici u tijelu odrasle osobe predstavljeni su s dva tijela ovalnog oblika smještena s obje strane ždrijela između nepčanih lukova. Svaki krajnik se sastoji od nekoliko nabora sluzokože, u čijoj se lamini propria nalaze brojni limfni čvorovi ( noduli lymphatici). 10-20 kripti se proteže od površine krajnika duboko u organ ( criptae tonsillares), koji se granaju i formiraju sekundarne kripte. Sluzokoža je prekrivena slojevitim skvamoznim nekeratinizirajućim epitelom. Na mnogim mjestima, posebno u kriptama, epitel je često infiltriran (naseljen) limfocitima i granulocitima. Leukociti koji prodiru u debljinu epitela obično u većem ili manjem broju izlaze na njegovu površinu i migriraju prema bakterijama koje zajedno s hranom i zrakom ulaze u usnu šupljinu. Leukociti i makrofagi aktivno fagocitiraju mikrobe u krajnicima, a neki od leukocita umiru. Pod utjecajem mikroba i raznih enzima koje luče leukociti, epitel krajnika često se uništava. Međutim, nakon nekog vremena, zbog proliferacije ćelija epitelnog sloja, ova područja se obnavljaju.

Lamina propria mukozne membrane formira male papile koje strše u epitel. Labavo vlaknasto vezivno tkivo ovog sloja sadrži brojne limfne čvorove. U centrima nekih nodula jasno su vidljiva svjetlija područja - zametnih centara. Limfoidni čvorovi krajnika najčešće su međusobno odvojeni tankim slojevima vezivnog tkiva. Međutim, neki čvorovi se mogu spojiti. Mišićna ploča mukozne membrane nije izražena.

Submukoza, koja se nalazi ispod nakupine limfoidnih čvorova, formira kapsulu oko krajnika, iz koje se septune vezivnog tkiva protežu duboko u krajnik. Ovaj sloj sadrži glavne krvne i limfne žile krajnika i grane glosofaringealnog živca koje ga inerviraju. Ovdje se nalaze i sekretorni dijelovi malih pljuvačnih žlijezda. Kanali ovih žlijezda otvaraju se na površini sluzokože koja se nalazi oko krajnika. Izvan submukoze leže prugasti mišići ždrijela - analogni mišićnom omotaču.

Faringealni krajnik nalazi se u području dorzalnog zida ždrijela, između otvora slušnih cijevi. Njegova struktura je slična drugim krajnicima. U tijelu odrasle osobe obložena je višeslojnim skvamoznim ne-keratinizirajućim epitelom. Međutim, u kriptama faringealnog krajnika i kod odraslih ponekad se nalaze područja pseudostratificiranog trepljastog epitela, karakteristična za embrionalni period razvoja.

U nekim patološkim stanjima faringealni krajnik može biti jako uvećan (tzv. adenoidi).

Jezični krajnik nalazi se u sluzokoži korijena jezika. Epitel koji pokriva površinu krajnika i oblaže kripte je slojevit skvamozan, ne keratinizira. Epitel i lamina propria su infiltrirani limfocitima koji ovdje prodiru iz limfnih čvorova. Na dnu mnogih kripti otvaraju se izvodni kanali pljuvačnih žlijezda jezika. Njihova sekrecija pomaže u pranju i čišćenju kripti.

81. Velike pljuvačne žlijezde, njihova struktura. Zubi i njihov razvoj.

Visoka incidencija limfosarkoma ždrijela, koji čini do 13% svih malignih tumora na ovom području, u kombinaciji je s povećanjem broja ekstranodalnih oblika ne-Hodgkinovog limfoma (NHL). Ova bolest se često manifestira kao lokalni ili regionalni tumor; rizik od razvoja bolesti raste s godinama i dostiže vrhunac u dobi od 80-90 godina. Nema patognomoničnih simptoma i sindroma za NHL, klinička slika zavisi od lokacije fokusa tumora. Pitanja dijagnoze i liječenja bolesnika s tumorima orofaringeala su najteža u onkologiji. To je zbog anatomske strukture i topografije ždrijela, latentnog tijeka tumorskog procesa, ranih metastaza, raznolikosti kliničkih manifestacija i teškoća diferencijalne dijagnoze. Ljekari prvog kontakta nisu dovoljno upoznati sa kliničkim manifestacijama i dijagnostičkim protokolima u ambulantnoj fazi malignih tumora ždrijela. S tim u vezi, naš predloženi algoritam kompilacije za dijagnosticiranje ove bolesti u ambulantnoj fazi za sve liječnike primarnog kontakta treba graditi u jednom smjeru: potrebno je posumnjati i isključiti malignu neoplazmu orofarinksa. Pokazivanje efikasnosti i istrajnosti u koordinaciji napora specijalista na ovom problemu je odlučujuća uloga internista i porodičnih ljekara.

algoritam.

medicinske greške

kliničke manifestacije

ekstranodalni oblici ne-Hodgkinovih limfoma (NHL)

limfosarkom ždrijela

1. Ashurov Z.M. Ne-Hodgkinov limfom faringealnog prstena Pirogov-Waldeyer /Z.M. Ašurov, S.V. Synebogov, L.B. Denisova i dr. // Bilten otorinolaringologije. – 2004. – br. 4. – str. 54-56.

2. Butenko A.V. Uzroci medicinskih grešaka u kliničkoj onkologiji i načini njihove prevencije / A.V. Butenko // Zamjenik glavnog liječnika: klinički rad i medicinski pregled. – M.: MCFR, 2011. – br. 6. – str. 94-101.

3. Vashakmadze L.A., Khomyakov V.M., Volkova E.E. Sveobuhvatna prevencija postoperativnih komplikacija tokom hirurškog i kombinovanog lečenja pacijenata sa karcinomom torakalnog jednjaka. – M.: FSBI “MNIOI im. P.A. Herzen" Ministarstvo zdravlja Rusije, 2013. – P.7.

4. Davidov M.I. Onkologija: udžbenik / M. I. Davydov, Sh. Kh. Gantsev. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – Str. 288.

5. Zaikov S.V. Diferencijalna dijagnoza sindroma limfadenopatije // Klinička imunologija. Alergologija. Infectology. – 2012. – br. 4. – Str. 16-24.

6. Ismagulova E.K. Maligne neoplazme limfoidnog prstena ždrijela (klinika, dijagnoza, liječenje) Sažetak dr. Disertacije – M., 2005. – Str. 206.

7. Klinički protokol “Non-Hodgkinovi limfomi” // Medicinska informativna platforma http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (datum pristupa: 18.10.2015.).

8. Poddubnaya I.V., Demina E.A. Dijagnoza i određivanje prevalencije (stadijuma) ne-Hodgkinovih limfoma // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – br. 3. – str. 176-184.

9. Ponomarjova O.V., Yurchenko O.V. Ne-Hodgkinovi maligni limfomi iz stanica marginalne zone: dijagnoza i liječenje // Onkologija. – 2013. – T.15. – br. 3. – str. 241-253.

10. Naredba Ruskog naučnog centra za rendgensku radiologiju Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja od 20. septembra 2010. br. 92-0 „Liječenje ne-Hodgkinovih limfoma“. Klinički protokol C82-C85/10.

11. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. br. 915n „O odobravanju Procedure za pružanje medicinske pomoći odrasloj populaciji u oblasti onkologije“.

12. Hanson K.P., Imjanitov E.N. Epidemiologija i biologija ne-Hodgkinovih limfoma // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – br. 3. – str. 163-168.

13. Prediktivni model za agresivni ne-Hodgkinov limfom. Međunarodni projekat prognostičkih faktora ne-Hodgkinovog limfoma // New Engl. J. Med. - 1993. - knj. 329. – str. 987 - 994.

14. Carbone P. P., Kaplan H. S., Musshoff K. et al. Izvještaj Komiteta o klasifikaciji stadija Hodgkinove bolesti //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – r. 1860 - 1861.

U Rusiji, limfosarkom čini 5% svih malignih tumora i uzrok je smrti od malignih tumora u 1,7% slučajeva. Broj ekstranodalnih oblika ne-Hodgkinovog limfoma (NHL) raste širom svijeta, čineći 24-48% novodijagnostikovanih NHL-a i često se manifestiraju kao lokalni ili lokoregionalni tumori. U NHL-u, lezije Pirogov-Waldeyerovog prstena su klasifikovane kao ekstranodalne lezije i javljaju se u 19,4% slučajeva. Učestalost limfosarkoma ždrijela je do 13% svih malignih tumora u ovoj oblasti, a rizik od razvoja bolesti raste sa godinama i dostiže vrhunac u 80-90 godini.

Nema patognomoničnih simptoma i sindroma za NHL, klinička slika zavisi od lokacije fokusa tumora.

Dijagnoza i liječenje pacijenata sa tumorima orofaringealne šupljine predstavljaju ozbiljan problem u onkologiji. To je zbog anatomske strukture i topografije ždrijela, latentnog tijeka tumorskog procesa, ranih metastaza, raznolikosti kliničkih manifestacija i, posljedično, poteškoća diferencijalne dijagnoze.

Ljekari prvog kontakta slabo poznaju kliničke manifestacije (posebno u ranoj fazi) i dijagnostičke protokole u ambulantnoj fazi malignih tumora ždrijela, pa greške iznose 60-80%. S tim u vezi, predstavljamo naše vlastito kliničko zapažanje.

Pacijentkinja D., 70 godina, žalila se na osjećaj „gušenja i knedle“ u grlu. Bio sam bolestan oko 1,5 mjesec. Samostalno se obratila otorinolaringologu (posjeta 1), koji je dijagnosticirao kronični tonzilitis, za čije pogoršanje je propisano lokalno liječenje. Nije došlo do poboljšanja stanja, pa sam se obratila lekaru opšte prakse u mestu stanovanja. Poslednjih 5 godina redovno je na liječenju u klinici za hipertenziju; nije bilo u anamnezi učestalog akutnog tonzilitisa u mladosti.

Pregled kod lekara opšte prakse: stanje je zadovoljavajuće. T-36.60S; RR-18 na 1 min., HR-70 na 1 min., BP - 140/90 mm Hg. Art. Koža i sluzokože su čiste, blijedoružičaste boje. Submandibularni limfni čvorovi (LN) su povećani s lijeve strane do 1,8 cm u promjeru, pokretni, umjereno bolni. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast, palatinski krajnici su hipertrofirani do 2. stepena. U plućima je disanje vezikularno. Srčani tonovi su jasni, ritam ispravan. Na drugim organima nije bilo patoloških promjena. Preliminarna dijagnoza: kronični tonzilitis, dekompenzacija, remisija. Bilateralna limfadenopatija (LA) submandibularne regije.

Rezultati pregleda: kompletna krvna slika (KKK) br.1 (izračunata na analizatoru bez Le-formule) - normalna. Kultura krajnika: Klebsiella pneumoniae +++, osjetljiva na ciprofloksacin. Zbog izostanka pozitivne dinamike nakon 7-dnevnog kursa ciprofloksacina, ljekar opšte prakse je pacijenta uputio na konsultacije sa otorinolaringologom kako bi se isključio rak ždrijela.

Dijagnoza bolničkog otorinolaringologa (vizita 2) je peritonzilarni apsces; Otvoren je i isušen. UAC br. 2 (proračun na analizatoru bez Le-formule) je norma.

Pacijent je u zadovoljavajućem stanju otpušten na ambulantno praćenje. Nakon 2 sedmice ambulantnog liječenja (amoksiklav 2,0 dnevno 14 dana; novokainske blokade; UHF u submandibularnom području) pojačao se osjećaj gušenja i knedla u grlu. Objektivno: limfadenopatija submandibularne regije perzistirala; Nepčani krajnici su povećani do 3. stepena, zbog čega je pacijent ponovo upućen lekaru opšte prakse na dalji pregled.

Otorinolaringolog (vizita 3) uradio je punkciju peritonzilarnog tkiva zbog sumnje na tumor u krajnicima. Isprekidana linija - citogram upale. Pacijent je otpušten uz preporuke za dalji pregled na ambulantnoj osnovi.

SCT orofarinksa, cervikalnih i aksilarnih limfnih čvorova: CT znaci sistemske cervikalne limfadenopatije, umjerena limfadenopatija aksilarnih limfnih čvorova s ​​obje strane.

Test krvi na CMV (IgG): visoki pozitivni titar 1:160 Me/ml.

Stomatolog, endokrinolog, ftizijatar - bez patologije.

Imunogram: znakovi upalnog procesa. Avidnost za CMV je više od 90%.

Endoskopija: eritematozna gastroduodenopatija, laringealna asimetrija.

UAC br. 3 (proračun na analizatoru bez Le-formule) je norma.

Zaključak onkologa (posjeta 1): hronični tonzilitis, hipertrofija palatinskih krajnika, stepen 2-3. Hronični regionalni nespecifični cervikalni limfadenitis. Hronična CMV infekcija. Nema pouzdanih podataka o onkopatologiji ORL organa. Propisano je liječenje: heksaliza, bronhomunal, cikloferon po shemi, cetrin, ultraljubičasto zračenje nosa, orofarinksa. Nije bilo regresije simptoma tokom liječenja; Dodane su i pritužbe na promuklost, jaku suvoću usta i nosa, gušenje prilikom jela, umor mišića lica pri žvakanju i bolove u skočnim zglobovima. Objektivno: bilateralna LA submandibularne regije, više lijevo i hipertrofija palatinskih krajnika do 3. stepena.

Zbog sumnje na Sjogrenov sindrom, pregledao ju je reumatolog i preporučio biopsiju submandibularnih limfnih čvorova.

CBC br. 4: eritrociti-5,0x1012/l, hemoglobin-142g/l, trombociti-130,0x109/l, leukociti-11,6x109/l (ručno izračunavanje Le-formule): limfociti-15%, monociti-13% metamijelociti - 1%, mijelociti-1%, p/i-16%, s/i-51%, eoza -2%, plazma ćelije -1%, ESR-27 mm/h.

Unatoč nastalim hematološkim promjenama, zbog prioriteta simptoma sve većeg „gušenja u grlu“, pacijent je ponovo hospitaliziran u ORL ambulanti (vizita 4), gdje je urađena biopsija desnog nepčanog krajnika. Biopsija pokazuje znakove upale. Liječenje sistemskim glukokortikosteroidima; otpušten uz neznatno poboljšanje.

Liječnik opšte prakse je ponovo uputio onkologa (posjeta 2), koji je uradio biopsiju limfnih čvorova.

Zaključak patohistoloških i imunohistohemijskih studija biopsije LN: NHL linearnosti B-ćelija. Visok nivo proliferativne aktivnosti (najvjerovatnija blastoidna varijanta limfoma mantilne zone).

Bronhoskopija je otkrila tumor nazofarinksa i ždrijela.

Konačna klinička dijagnoza: B-ćelijski ne-Hodgkinov limfom (blastoidna varijanta limfoma mantilne zone), primarna lezija palatinskih krajnika, nazofarinksa, submandibularnih, cervikalnih, supraklavikularnih, aksilarnih limfnih čvorova, medijastinuma, stadijum IV, stadijum II. gr.

Pacijent je prebačen na opservaciju u regionalni klinički onkološki centar. Primijenjeno je 6 kurseva polikemoterapije (PCT): Mabthera, ciklofosfamid, vinkristin, adrioblastin, prednizolon, ali je uprkos tome pacijent umro. Od pojave prvih simptoma bolesti do dijagnoze prošlo je 14 mjeseci, a do smrti 28 mjeseci.

Sadašnje stanje kliničke onkologije omogućava nam da tvrdimo da postoji realna mogućnost postizanja stabilnog izlječenja ili dugotrajne remisije kod većine pacijenata sa malignim tumorima, pod uslovom da se bolest na vrijeme otkrije i propisuje adekvatan tretman. Posebno je žalosno kada postoje tumori vidnih lokalizacija, a „dijagnostički stav“, nedovoljna i (ili) nepravilna upotreba dijagnostičkih metoda ili pristrasna interpretacija kliničkih simptoma odvode doktora specijaliste od prave kliničke slike bolesti.

Ovaj klinički primjer nas je potaknuo da poradimo na greškama s rezultirajućim smjernicama za djelovanje, a ne „bacamo kamenje na nečiju baštu“.

Analiza ovog slučaja uz prilično ranu posjetu otorinolaringologu i kasnu „kolektivnu“ dijagnozu NHL-a od strane ljekara specijalista dovela je do potrebe traženja dokumenata – protokola za vođenje pacijenata sa neoplazmom u orofarinksu za ljekare primarne zdravstvene zaštite. Istovremeno, poznato je da niska prevalencija ne dozvoljava jednom istraživaču da akumulira veliko iskustvo u dijagnostici ove patologije, što dovodi do odgovarajućih poteškoća i „prirodnih“ grešaka. Većina pacijenata (96,18%) sa tumorima hipofarinksa primljena je u bolnicu kada je proces u III i IV stadijumu, a njih 57,38% već ima regionalne metastaze u cervikalnim limfnim čvorovima.

Proučavanje dijagnostičke literature podijeljeno je u 2 područja: „na pregled je došao pacijent stariji od 60 godina sa hipertrofijom krajnika 2. stepena ili više“; “Pacijent stariji od 60 godina iz LA došao je na pregled.”

Pokazalo se da nema jasnoće o informativnom sadržaju različitih istraživačkih metoda i njihovoj ulozi u pravovremenoj dijagnostici NHL-a. Nije razvijen jasan algoritam za dijagnostičke mjere za ljekare primarnog kontakta. Nije jasno da li postoje kliničke karakteristike za razlikovanje primarnog tumora, metastatskih lezija i drugih malignih tumora faringealnog prstena. Uz sve to, onkolozi imaju protokole za diferencirano liječenje NHL-a.

Dijagnoza malignih neoplazmi Pirogov-Waldeyerovog faringealnog prstena jasno je interdisciplinarni problem koji zahtijeva napore ne samo kliničara – otorinolaringologa, onkologa, onkohematologa, već i dijagnostičkih radiologa, sonologa, endoskopista, njegovih citologa, itd. Treba napomenuti da potrebno međusobno razumijevanje i interakcija ne postoji uvijek između ovih stručnjaka, posebno ako se ne nalaze „unutar istih zidova“. I što krug ovih doktora postaje širi, što se više vremena troši na haotično propisane, uključujući skupe dijagnostičke metode, to je odgovor na PCT i prognoza života lošiji. Ovo posljednje u NHL-u određuje Međunarodni prognostički indeks (IPI), koji procjenjuje 5 indikatora: starost preko 60 godina; povećan nivo LDH (bilo koja vrijednost iznad normalne); broj ekstranodalnih lezija >1; opšti status koji odgovara ≥ ocjeni 2 na ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) skali; III-IV faze (Ann Arbor Classification, AAC, 1971). Svaki nepovoljan MPI indikator se boduje sa 1 bodom. Prisustvo dvije ili više tačaka negativno utiče na prognozu bolesti, bez obzira na morfološko varijantu NHL-a.

Stoga odlučujuću koordinirajuću ulogu u dijagnostici u ambulantnoj fazi treba imati ljekar koji prisustvuje, a ne konsultativni liječnik. Predloženi algoritam će omogućiti da se svi podaci istraživanja pacijenata sistematiziraju u jednoj ruci u kraćem vremenskom roku, umjesto da liječnik bude jednostavno „interdisciplinarni dispečer među odjelima“.

Protokol za sastavljanje dijagnoze NHL-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji predlažemo treba da se gradi u jednom pravcu: „ako pacijent stariji od 60 godina dođe na pregled sa hipertrofijom krajnika i regionalnom limfadenopatijom“ – to nije banalna upala! !! (čak i ako postoji istorija hroničnih bolesti orofarinksa od detinjstva). Prije svega, potrebno je posumnjati i isključiti malignu neoplazmu orofarinksa s limfadenopatijom. Iskazivanje efikasnosti i upornosti lekara prvog kontakta u koordinaciji napora lekara specijalista na ovom problemu ključ je dijagnostičkog uspeha i prognoze života pacijenta.

Algoritam za dijagnosticiranje malignih neoplazmi orofarinksa u ambulantnoj fazi:

1. Alarmantna nelagoda koja je prethodno bila odsutna: osjećaj stranog tijela u ždrijelu, lokalni bol, pojačano lučenje pljuvačke, začepljenost nosa kod pacijenta starijeg od 60 godina.

2. Detaljno uzimanje anamneze sa posebnom pažnjom na prisustvo simptoma intoksikacije, pojavu tonzilitisa u ovoj dobi i brzinu rasta limfnih čvorova. Sama veličina LN obično ne omogućava predviđanje etiologije LA.

3. Temeljni palpacijski pregled svih grupa perifernih limfnih čvorova, jetre i slezene. U većini slučajeva smatra se da normalna veličina limfnih čvorova kod odraslih nije veća od 1 cm u promjeru. Ulnarni LN veći od 0,5 cm u prečniku i ingvinalni LN veći od 1,5 cm u prečniku treba smatrati patološki izmenjenim. Kada volumen LN nije veći od 1 cm2, češće se konstatuje reaktivna LA, a kada je veći od 2 cm2, treba posumnjati na tumor ili granulomatozni proces.

4. Algoritam za rutinski paraklinički pregled nakon inicijalnog pregleda pacijenta:

• opći test krvi s određivanjem broja trombocita, formule leukocita (ručno brojanje);
• opća analiza urina;
• biohemijski test krvi (LDH, kreatinin, bilirubin, ukupni proteini, AST, ALT, alkalna fosfataza, mokraćna kiselina, indikatori akutne faze, K+, Na+, Ca2+)
• određivanje markera hepatitisa B i C, HIV-a;
• Rendgen organa grudnog koša u 2 projekcije;
• Ultrazvuk jetre, slezene;
• Ultrazvuk zahvaćenih perifernih limfnih čvorova;
• pregled otorinolaringologa (stanje palatinskih krajnika i nazofarinksa) uz fibrolaringoskopiju. Vlakna endoskopija - za identifikaciju malignog tumora hipofarinksa u ranim fazama u prisustvu bilo kakvih disfagičnih fenomena; Hipofaringoskopija indirektnog ogledala je uspješna kada tumor raste egzofitski i nalazi se u proksimalnom (membranoznom) dijelu laringofarinksa.

5. Odredite MPI. ECOG skala nivo 0 - sposoban za obavljanje normalnih fizičkih aktivnosti bez ograničenja; 1 - ograničenje snažne fizičke aktivnosti; ambulantno liječenje; sposoban za jednostavne ili sjedeće aktivnosti, na primjer: lagani rad kod kuće, kao kancelarijski radnik; 2 - ambulantno liječenje; sposoban je da se brine o sebi, ali nije sposoban za bilo kakav rad; provodi više od 50% vremena van kreveta; 3 - ograničena sposobnost brige o sebi, ali mora provesti više od 50% vremena u krevetu ili sedeći; 4 - potpuna nesposobnost; potpuno nesposoban da se brine o sebi; potpuno vezan za krevet ili stolicu; 5 - smrt.

6. U slučajevima neefikasnosti konzervativnih dijagnostičkih mjera sprovedenih u roku od 10 dana i u nedostatku lokalnih manifestacija banalnih bolesti, potrebne su dodatne studije (nadležnost specijalista):

a) biopsija limfnih čvorova, ako limfni čvorovi ostaju uvećani u prečniku više od 1 cm duže od 1 meseca bez utvrđenih razloga. Najraniji limfni čvor (osim ingvinalnih) se potpuno uklanja, koji se ne smije mehanički oštetiti. Biopsija punkcije (citološki pregled) nije dovoljna za inicijalnu dijagnozu!;

b) histološke i imunohistohemijske studije limfnih čvorova ili tumora;

c) Metode rendgenskog snimka (sa ili bez kontrasta) i kompjuterske tomografije (CT) su informativne (stepen širenja tumora, težina faringealnih poremećaja) samo kada tumor laringofarinksa dostigne određeni volumen, ali nisu dovoljna osnova za dijagnosticiranje neoplazmi ove lokalizacije.

7. Dodatnom pregledu podvrgnuti se organi iz kojih pacijent osjeća nelagodu (krvna grupa i Rh faktor; CT grudnog koša, abdomena, karlice; trepanobiopsija i mijelogram; scintigrafija galija; osteoscintigrafija - prema indikacijama).

Kosykh N.E., doktor medicinskih nauka, profesor, dr. kurs onkologije na Odeljenju za bolničku hirurgiju sa kursom onkologije na Dalekoistočnom državnom medicinskom univerzitetu Ministarstva zdravlja Rusije, Habarovsk;

Ushakova O.V., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za opštu medicinsku praksu i preventivnu medicinu, KGBOU DPO „IPKSZ“, Khabarovsk.

Bibliografska veza

Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

Limfoepitelni prsten krajnika predstavlja prvu liniju odbrane organizma od unošenja patogenih mikroorganizama. Tu dolazi do odlaganja i neutralizacije opasnih agenasa. Važna je komponenta ljudskog limfnog i imunološkog sistema.

Struktura faringealnog prstena

To su nakupine limfnog tkiva u koje prodire stroma vezivnog tkiva. Limfoidni faringealni prsten se sastoji od 6 krajnika:

• Upareni palatin i jajovod.
• Pojedinačni faringealni i lingvalni.

Palatinski krajnici se nalaze sa strane bazalnog dijela jezika u dubini orofarinksa. Obično nisu vidljivi tokom normalnog vizuelnog pregleda. Samo ako su palatinski krajnici upaljeni i uvećani, moći ćemo ih vidjeti isplaženjem jezika.

Tubalni krajnici se nalaze duboko u grebenima koji okružuju otvore slušnih (Eustahijevih) cijevi. Ove cijevi povezuju šupljinu unutrašnjeg uha i ždrijelo, što omogućava izjednačavanje tlaka (tokom holtanije).

Lokalizacija faringealnog krajnika je mjesto prijelaza stražnjeg zida ždrijela u gornji. Kod djece ima predispoziciju za hiperplaziju (pretjerani rast). To otežava nazalno disanje, a dijete ima stalni izraz lica otvorenih usta i hrče. Ovo stanje se naziva adenoidi.

Jezični krajnik se nalazi u debljini sluzokože koja prekriva korijen jezika.

Prilikom pregleda tkiva prstena pod mikroskopom, možete primijetiti nakupine imunoloških stanica - limfocita. U središtu nodula koje formiraju nalazi se zona reprodukcije, bliže periferiji su zrelije ćelije.

Sluzokoža krajnika prekrivena je slojevitim epitelom, koji nije sklon keratinizaciji. Formira brojne invaginacije (kripte) duboko u parenhim krajnika. Time se stvara dodatno područje za kontakt sa patogenim materijalom.

Kod ljudi, ove formacije dostižu svoj vrhunac razvoja za 5-6 godina. U to vrijeme počinju se aktivno lučiti mukozni imunoglobulini, koji imaju antibakterijska i antivirusna svojstva.

Kada dijete dosegne adolescenciju, intenzitet funkcionisanja krajnika se smanjuje. To se događa zbog sticanja aktivnog oblika imuniteta na mnoge bolesti. Postoji proces obrnutog razvoja krajnika, što je fiziološka norma.

Imunološka funkcija

Kada mikrobi uđu u naše gornje dišne ​​puteve, prva barijera za njih je sluznica na čijoj površini se nalazi sekretorni IgA, au njenoj debljini su imunološke stanice. Krajnici postaju centar reprodukcije ovih ćelija. Dakle, Pirogov prsten pruža lokalne imunološke reakcije za nazofarinks i orofarinks.

Ovdje se odvijaju procesi osiguravanja ćelijskog i humoralnog imuniteta. T-limfociti učestvuju u ćelijskim reakcijama. Oni detektuju ćelije sa „stranim” receptorima i fagocitiraju (apsorbuju) ih. Međutim, takav sistem nije efikasan za sve mikroorganizme. Složeniji mehanizam - humoralni - uključuje učešće B limfocita i proizvodnju specifičnih antitijela protiv patogena.

Do 3-4 godine starosti u parenhima komponenti Pirogov-Waldeyerovog limfoepitelnog prstena dominiraju T ćelije, a u školskom uzrastu preovlađuju B ćelije.

Zbog ovakvih poremećaja u omjeru populacija limfocita, njihova sposobnost lučenja imunoglobulina je narušena. To, pak, dovodi do česte incidencije zaraznih bolesti i sklonosti krajnika ka upali i hiperplaziji – uvećanju.

Obrazac imunološkog odgovora je sljedeći:

1. Hvatanje patogenog mikroorganizma retikularnim epitelnim stanicama.
2. Njegovu apsorpciju od strane ćelija koje predstavljaju antigen (razbijaju antigen na čestice i prikazuju ih na svojoj površini). Ovo omogućava „upoznavanje“ drugih imunoloških ćelija sa informacijama o „neprijatelju“.


3. Antigen ovisna proliferacija i diferencijacija B limfocita.
4. Transformacija nekih B-limfocita u plazmacite - ćelije koje sintetiziraju antitijela protiv predstavljenog antigena.
5. Drugi dio B limfocita pretvara se u memorijske B limfocite. Sadrže informacije o antigenu i cirkulišu u krvi dugo vremena (godine), pružajući sekundarni imuni odgovor kada antigen ponovo uđe u tijelo.

Ćelije mononuklearnog fagocitnog sistema – makrofagi – učestvuju u procesu inaktivacije opasnih mikroorganizama. Upijaju strane čestice i mrtve ćelije. Makrofagi također sintetiziraju komponente nespecifičnog imunog sistema: interferon, krvni komplement, hidrolitičke enzime itd.

Važna komponenta kompleksne imunološke odbrane je sluz, koja prekriva sluzokožu nosa, usta i ždrijela.

Sadrži polisaharide koji mogu blokirati receptore na površini mikroorganizama. Kada se to dogodi, oni gube sposobnost prianjanja (ako se mikrob ne zalijepi za epitel, tada se neće ostvariti njegova patogenost). Sluz i pljuvačka također sadrže lizozim, enzim koji razgrađuje ćelijski zid bakterija, čineći ih ranjivim.

Ostale karakteristike

U tkivima limfoidnog prstena ždrijela ostvaruje se i funkcija hematopoeze, odnosno limfopoeze. Krajnici imaju gustu mrežu kapilara, kao i izvodne limfne kanale koji ih povezuju sa općim limfnim sustavom. Jednom formirani, diferencirani limfociti (oni koji nose informaciju o antigenu) migriraju u obližnje limfne čvorove, a zatim u krvotok i centralne organe limfnog sistema - timus i slezenu.

Limfociti su sposobni da izađu u lumen ždrijela na površinu sluzokože, gdje mogu pružiti zaštitu tijelu.

Pirogovljev prsten je usko povezan sa drugim sistemima tela. Ova veza se ostvaruje preko pleksusa autonomnog nervnog sistema. Na primjer, kod dugotrajnog tonzilitisa (upala krajnika) postoji rizik od razvoja zatajenja srca. Osim toga, gnojni proces u kriptama krajnika je izvor infekcije. Krajnici koji se ne mogu nositi sa svojim funkcijama preporučuje se kirurški uklanjanje ili podvrgnuti kriodestrukciji - metodi liječenja pomoću tekućeg dušika.

Dokazana je povezanost limfoepitelnog prstena i endokrinog sistema. Uz pretjerano aktivnu proizvodnju hormona nadbubrežne žlijezde (glukokortikoidi, mineralokortikoidi), uočava se hipertrofija krajnika. I obrnuto, kada se nivo ovih hormona u krvi smanji, krajnici atrofiraju - postaju manji. Ova veza je obrnuta: tokom upale grla stimuliše se sinteza glukokortikoida (hormona stresa) koji pomažu u mobilizaciji odbrane organizma.

Klasifikacija upala krajnika prema I. B. Soldatovu

Klasifikacija hroničnog tonzilitisa B. S. Preobraženskog

Klasifikacija hroničnog tonzilitisa po L. A. Lukovskom

Komplikacije sinusitisa

Lokalni gnojno-upalni procesi:

• Rinogene intraorbitalne komplikacije
• Intrakranijalno
• Osteomijelitis čeone kosti ili gornje vilice.

Intraorbitalne komplikacije: kontaktni put penetracije – prisustvo zajedničkih tankih koštanih zidova sa orbitom. Hematogeni put (preko prednje i zadnje etmoidne arterije i vene).

Klinička slika:

1. Opšti simptomi: opća upalna, opojna
2. Rinogeni simptomi (čirev nosa, apsces nosnog septuma, znaci gnojnog sinusitisa).
3. Orbitalne karakteristike:

• 
  Reaktivni edem - često kod djece sa patologijom mekih tkiva nosa, sinusitisom, emoiditisom itd. Početni, ne-gnojni proces. Bezbolan, blagi otok.
• 
  Osteoperiostitis zida orbite - bol u području orbite se povećava sa pritiskom na orbitalni globus, pomeranjem očnih jabučica, ubrizgavanjem u skleralu itd.
• 
  Subperiostalni apsces - sve što je karakteristično za osteoperiostitis u kombinaciji sa pomakom očnih jabučica prema gore (ako je maksilarni sinus), prema dolje (ako je frontalni sinusitis), bočno - s etmoiditisom. Apsces koji izbija u orbitalnu šupljinu.
• 
  Retrobulbarni apsces - jaka bol, jak egzoftalmus, ograničena pokretljivost očnih jabučica.
• 
  Flegmona orbite - egzoftalmus, oftalmoplegija (potpuna nepokretnost) itd.

Liječenje: hirurško otvaranje kauzativnog sinusa vanjskim pristupom, hirurška intervencija na tkivima orbite. Uz odgovarajući terapijski tretman (veoma intenzivan).

Predlaže razlikovanje tri oblika kroničnog tonzilitisa:
A. Kompenzirano.(Ovaj oblik predstavlja uspavano mjesto hronične infekcije krajnika.)

B. Subkompenzirano.(uočavaju se česte egzacerbacije. Zbog značajnog smanjenja opće reaktivnosti tijela i njegove alergizacije, postoji stanje nestabilne, nepotpune kompenzacije.

B. Dekompenzirano.(Dekompenzirani kronični tonzilitis uključuje oblike koji se javljaju s lokalnim i općim komplikacijama (parotonzilitis, parafaringitis, tonzilogena intoksikacija) i oblike kroničnog tonzilitisa koji se javljaju kod tonzilogenih infektivno-alergijskih bolesti organa i sistema (reumatizam, nefritis).

I. Jednostavan oblik. To uključuje slučajeve kroničnog upale krajnika koji se javljaju samo s lokalnim simptomima, subjektivnim tegobama i objektivnim znacima bolesti, uz učestale upale grla, au ostalim slučajevima - bez ponavljanih grlobolja („neanginozni“ kronični tonzilitis).

II. Toksičnoalergijski oblik. Pojavljuje se kao rezultat kršenja zaštitnih i adaptivnih mehanizama. To uključuje oblike kroničnog tonzilitisa koji se javljaju s slabom temperaturom i simptomima tonzilogene intoksikacije; Često se dijagnosticira tonzilo-kardijalni sindrom itd. Važnost toksično-alergijskih manifestacija je različita, pa je preporučljivo razlikovati stepen 1 (sa blažim simptomima) i stepen 2 (sa značajno izraženijim pojavama).

I. Akutna.
1. Primarni: kataralni, lakunarni, folikularni, ulcerozni membranozni tonzilitis.
2. Sekundarni:
a) za akutne zarazne bolesti - difterija, šarlah, tularemija, trbušni tifus;
b) za bolesti krvnog sistema - infektivna mononukleoza, agranulocitoza, alimentarno-toksična aleukemija, leukemija.

II. Hronični.
1. Nespecifični:
a) kompenzirani oblik;
b) dekompenzirani oblik.
2. Specifični: za infektivne granulome - tuberkuloza, sifilis, sklerom.

Pathoanatomska klasifikacija kroničnog tonzilitisa V. N. Zak

1. Hronični površinski tonzilarni lakunit, ulcerativni ili neulcerativni. Upalni proces je uglavnom lokaliziran u lakunama krajnika.
2 A. Hronični parenhimalni tonzilitis (akutni). Najveće promjene uočavaju se u limfadenoidnom tkivu (žarišta omekšavanja, zamućenje granica folikula).
2 B. Površinski kronični parenhimski sklerotični tonzilitis. Do izražaja dolazi obilna proliferacija vezivnog tkiva u parenhima krajnika.
3. Duboki kronični parenhimski sklerotični tonzilitis.

Limfoepitelni faringealni prsten je velika akumulacija limfoidnog tkiva u sluzokoži gornjih disajnih puteva, koja uključuje faringealne, lingvalne, laringealne, jajovodne i nepčane krajnike, kao i pojedinačne folikule rasute u sluzokoži ždrijela i ždrijela. . Javljaju se nakupine limfoidnog tkiva na stražnjim i bočnim zidovima ždrijela, u piriformnim sinusima i u području ventrikula larinksa.

Limfoidni aparat u ždrijelu smješten je prstenasto, zbog čega je Waldeyer-Pirogov nazvan "limfadenoidni faringealni prsten".

znakovi, razlikovanje palatinskih krajnika iz drugih limfoidnih formacija ždrijela:

· U palatinama u krajnicima se nalaze lakune koje prelaze u kripte, koje se granaju u obliku drveta do 4-5 redova i šire se po cijeloj debljini krajnika, dok u lingvalne i faringealne U krajnicima se ne nalaze kripte, već žljebovi ili pukotine bez grana.

· Limfoepitelna simbioza ima svoje karakteristike: u svim krajnicima, osim palatinskih krajnika, proteže se samo do njihove površine. U palatinskim krajnicima, limfoidna masa je u kontaktu sa epitelom na velikoj površini zidova kripte. Epitel je ovdje lako propustljiv za limfocite i antigen u suprotnom smjeru, što stimulira proizvodnju antitijela.

· Nepčani krajnici su okruženi kapsulom - gustom vezivnom membranom koja prekriva krajnik sa bočne strane. Donji pol i faringealna površina krajnika su slobodni od kapsule. Faringealni i lingvalni krajnici nemaju kapsulu.

· U paratonzilarnom tkivu gornjeg pola palatinskih krajnika ponekad se nalaze Weberove mukozne žlezde koje ne komuniciraju sa kriptama.

· Limfadenoidno tkivo prolazi kroz obrnuti razvoj tokom vremena. Faringealni tonzil podleže involuciji počevši od 14-15 godine života, jezični krajnik dostiže svoj maksimalni razvoj za 20-30 godina. Involucija palatinskih krajnika također počinje u dobi od 14-15 godina i traje do starosti.

Glavna funkcija krajnika je je formiranje limfocita - limfopoeza. Limfopoeza se javlja u centrima folikula, zatim se po sazrijevanju limfociti potiskuju na periferiju folikula, odakle ulaze u limfne puteve i opći tok limfe, kao i na površinu krajnika. Osim folikula, do formiranja limfocita može doći i u limfoidnom tkivu koje okružuje folikule.

Oni takođe učestvuju u formiranje imuniteta(formiranje antitijela), posebno u mladoj dobi. To je olakšano činjenicom da lokacija palatinskih krajnika na putu glavnih ulaznih vrata za različite infektivne patogene i toksične proizvode osigurava bliski kontakt sluznice krajnika s bakterijskim agensom, a to je, zauzvrat, u osnovi. formiranje imuniteta. Sama struktura kripti - njihova uskost i vijugavost, velika ukupna površina njihovih zidova - doprinosi dugotrajnom kontaktu antigena i limforetikularnog tkiva krajnika.

Izvode se palatinski krajnici eliminacija funkcioniraju tako što učestvuju u uklanjanju viška limfocita. Velika površina kontakta između limfadenoidnog tkiva i epitela u kriptama igra važnu ulogu u migraciji limfocita preko površine sluznice krajnika, održavajući konstantan nivo limfocita u krvi.

Mnogi istraživači priznaju enzimska funkcija krajnici faringealnog prstena, posebno palatinski krajnici. Biohemijske analize omogućile su otkrivanje različitih enzima u tkivu krajnika, kao iu migrirajućim limfocitima - amilaza, lipaza, fosfataza itd., čiji se sadržaj povećava nakon jela. Ova činjenica potvrđuje učešće palatinskih krajnika u oralnoj probavi.

TONSILS

Krajnici— nepčani i jajovodni (upareni), lingvalni i faringealni (nespareni), tvoreći Pirogov-Waldeyer limfoidni faringealni prsten, koji se nalazi u području ždrijela, korijena jezika i nazalnog ždrijela. Krajnici su guste nakupine limfoidnog tkiva koje sadrže male ćelijske mase - limfoidne čvorove.

Limfoidni čvorovi prisutan u mnogim organima imunog sistema. Stroma nodula sastoji se od retikularnih stanica i retikularnih vlakana, tvoreći trodimenzionalnu mrežu, u čijim se petljama nalazi mnogo limfocita.

Mnogi limfoidni čvorovi imaju svijetle centre reprodukcije, okružene tamnijim rubom malih limfocita veličine 5-6 mikrona, koji su usko jedni uz druge. U centrima razmnožavanja prevladavaju limfoblasti (veličine oko 12 µm) i limfociti srednje veličine (veličine oko 8 µm), a vidljive su mitotičke figure. Limfoidni čvorovi dostižu maksimalnu veličinu do adolescencije, njihova poprečna veličina u tom periodu dostiže 1 mm. Kod djece i adolescenata gotovo svi limfni čvorovi imaju centre za reprodukciju.

Palatinski krajnik (tonsilla palati)N / A)- parna soba, nepravilnog oblika, smještena u tonzilarnoj jami (zaljev), koja je udubljenje između palatoglosalnog i palatofaringealnog luka. Bočna strana krajnika nalazi se uz ploču vezivnog tkiva - faringealnu fasciju, iz koje se medijalno protežu trabekule (septe) u limfno tkivo organa.

Na medijalnoj slobodnoj površini krajnika vidljivo je do 20 otvora kripti krajnika, koji su udubljenja sluzokože. Neke kripte imaju oblik jednostavno raspoređenih cijevi, druge su razgranate duboko u amigdalu. Sluzokoža je prekrivena slojevitim skvamoznim nekeratinizirajućim epitelom koji je infiltriran limfocitima.

U difuznom limfoidnom tkivu krajnika nalaze se guste nakupine limfoidnog tkiva – limfni čvorovi (slika 101). Najveći broj nodula uočen je u dobi od 2 do 16 godina.

Limfoidni čvorovi se nalaze u blizini epitelnog omotača krajnika i blizu kripti. U većini limfoidnih čvorova vidljivi su reproduktivni centri. Oko kvržica se nalazi limfoidno tkivo koje između čvorova izgleda kao ćelijske niti debljine do 1,2 mm. Stroma krajnika je retikularno tkivo, čija vlakna formiraju petlje u kojima se nalaze ćelije limfoidnog tkiva. Vezivno tkivo unutar palatinskog krajnika raste posebno brzo nakon 25-30 godina, a količina limfoidnog tkiva se smanjuje. Nakon 40 godina, limfoidni čvorovi u limfnom tkivu su rijetki, veličina preostalih čvorova je relativno mala (0,2-0,4 mm).

Snabdijevanje krvlju nepčani krajnik. Nepčani krajnik opskrbljuju grane uzlazne ždrijelne arterije, facijalne arterije (uzlazne nepčane arterije), kao i silazne palatine (iz maksilarne arterije) i lingvalne arterije. Venska krv teče u vene pterigoidnog pleksusa.

Palatinski krajnik inervirana zbog vlakana velikog palatinskog živca (iz pterygopalatinskog ganglija), tonzilne grane glosofaringealnog živca i simpatičkih vlakana iz unutrašnjeg karotidnog pleksusa.

Starosne karakteristike palatinskog krajnika. Palatinski krajnici se formiraju u 12-14. tjednu intrauterinog razvoja u obliku nakupine ispod epitela druge ždrijelne vrećice. Kod 5-mjesečnog fetusa, krajnik je predstavljen nakupinom limfoidnog tkiva veličine do 2-3 mm. U to vrijeme počinje formiranje amigdale

Rice. 101. Struktura palatinskog krajnika: 1 - sluznica; 2 - slojeviti skvamozni epitel; 3 - limfoidno tkivo krajnika; 4 - limfni čvorovi; 5 - lumen kripte (prema I.V. Alma-

Zovem i L. S. Sutulova)

epitelne niti rastu, formiraju se buduće kripte. U 30. sedmici kripte još uvijek nemaju lumen, a limfoidno tkivo se nalazi oko epitelnih vrpca. Do trenutka rođenja povećava se količina limfoidnog tkiva, pojavljuju se pojedinačni limfni čvorovi bez reproduktivnih centara, koji se formiraju nakon rođenja. Tokom prve godine djetetovog života, veličina krajnika se udvostručuje (do 15 mm dužine i 12 mm širine), a do 8-13 godine su najveće i ostaju takve do oko 30 godina. . Nakon 25-30 godina dolazi do izražene starosne involucije limfoidnog tkiva. Zajedno sa smanjenjem mase limfoidnog tkiva u organu dolazi do proliferacije vezivnog tkiva, što je jasno vidljivo već u dobi od 17-24 godine.

Jezični krajnik(tonsilla lingualis)- nesparen, leži u lamini propria sluzokože korijena jezika u obliku jedne ili dvije nakupine limfoidnog tkiva koje sadrži brojne limfoidne čvorove. Sluzokoža iznad krajnika ima udubljenja - kripte, čije zidove formira višeslojni pločasti nekeratinizirajući epitel infiltriran limfocitima.

Jezični krajnik opskrbljuje se krvlju grane desne i lijeve jezične arterije. Venska krv iz krajnika teče u jezičnu venu.

Jezični krajnik inervirana vlakna glosofaringealnog i vagusnog živca, kao i simpatička vlakna vanjskog karotidnog pleksusa.

Starosne karakteristike jezičnog krajnika. Jezični krajnik se pojavljuje u 6-7. mjesecu intrauterinog razvoja u obliku pojedinačnih difuznih nakupina limfoidnog tkiva u bočnim dijelovima korijena jezika. U 8-9 mjesecu fetalnog razvoja, limfoidno tkivo formira limfoidne čvorove. U tom trenutku na površini korijena jezika vidljivi su mali, nepravilno oblikovani tuberkuli i nabori. Do trenutka rođenja povećava se broj limfoidnih čvorova u krajnicima. Ubrzo nakon rođenja, reproduktivni centri se pojavljuju u limfnim čvorovima. Nakon toga, broj limfoidnih čvorova se povećava sve do adolescencije. Kod dojenčadi se u lingvalnom krajniku nalazi u prosjeku 66 nodula. U ranom detinjstvu njihov broj je u proseku 85, au adolescenciji - 90. Jezični krajnik dostiže najveću veličinu kod dece i adolescenata. Počevši od adolescencije, broj limfoidnih čvorova u lingvalnom tonzilu postepeno se smanjuje. U starosti i senilnosti smanjuje se količina limfoidnog tkiva u jezičnom tonzilu, a u njemu raste vezivno tkivo.

Faringealni krajnik(ttonsilla pharyngetalis)- nesparen, nalazi se u predjelu forniksa i dijelom stražnjeg zida ždrijela između ždrijelnih otvora desne i lijeve slušne cijevi. Na ovom mjestu nalazi se 4-6 poprečno i koso orijentiranih nabora sluzokože, razdvojenih žljebovima, unutar kojih se nalazi limfoidno tkivo faringealnog krajnika. Između nabora u žljebovima otvaraju se kanali žlijezda u debljini nabora. Slobodna površina nabora prekrivena je slojevitim skvamoznim ne-keratinizirajućim epitelom; u dubini brazdi nalaze se područja višerednog trepljastog epitela. Ispod epitela u lamini propria sluzokože nalazi se difuzno limfoidno tkivo i limfni čvorići faringealnog krajnika. Prečnik nodula je 0,8 mm.

Faringealni krajnik opskrbljuje se krvlju grane uzlazne faringealne arterije. Venska krv teče u vene faringealnog pleksusa.

Amygdala inervirana nervna vlakna koja se protežu od grana facijalnog, glosofaringealnog i vagusnog živca. Simpatička vlakna potiču iz periarterijskih pleksusa.

Starosne karakteristike faringealnog krajnika. Faringealni krajnik se formira u 3-4. mjesecu intrauterinog života u debljini sluzokože u razvoju nazalnog dijela ždrijela. Kod novorođenčeta, krajnik je već dobro izražen i ima 5-6 mm. Nakon toga, amigdala raste prilično brzo. Do kraja godine njegova dužina dostiže 12 mm, a širina - 6-10 mm. Krajnik dostiže najveću veličinu u dobi od 8-20 godina, dužina mu je 13-21 mm, a širina 10-15 mm. Limfoidni čvorovi u krajnicima pojavljuju se u 1. godini života. Nakon 30 godina, faringealni krajnik se postepeno smanjuje.

Tubalni krajnik(tonsilla tubaria)- parna soba, smještena u predjelu grebena jajovoda, koja od pozadi ograničava faringealni otvor slušne cijevi. Krajnik je nakupina limfoidnog tkiva u lamini propria sluznice slušne cijevi u blizini njenog ždrijelnog otvora. Krajnik sadrži pojedinačne okrugle limfoidne čvorove. Sluzokoža je prekrivena slojevitim skvamoznim nekeratinizirajućim epitelom.

Tubalni krajnik počinje da se razvija u 7-8. mjesecu intrauterinog života u debljini sluzokože oko faringealnog otvora slušne cijevi. Prvo se pojavljuju odvojene nakupine budućeg limfoidnog tkiva, od kojih se naknadno formira tubalni krajnik. Tubalni krajnik je već izražen kod novorođenčeta, njegova dužina dostiže 7-7,5 mm, a najveći razvoj dostiže sa 4-7 godina.

Kod djece su male tuberkule vidljive na površini sluznice u području jajovodnih krajnika, ispod kojih se nalaze limfni čvorovi. Limfoidni čvorovi i reproduktivni centri u njima pojavljuju se u prvoj godini života djeteta. Starosna involucija jajovodnih tonzila počinje u adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi.

Tubalni krajnik opskrbljuje se krvlju grane uzlazne faringealne arterije. Venska krv iz krajnika teče u vene faringealnog pleksusa.

Nervna vlakna ulaze u amigdalu kao dio grana facijalnog, glosofaringealnog i vagusnog živca, kao i iz periarterijskih simpatičkih pleksusa.