Гипертония у подростков причина. Повышенное давление у подростка: причины, диагностика, лечение

Повышение артериального давления встречается не только у людей пожилого возраста. В последнее время все чаще фиксируются случаи гипертонической болезни у детей и подростков. Существует множество факторов, влияющих на развитие патологии. Риск развития гипертонии у ребенка повышается, если у ближайших родственников имеются подобные проблемы.

По статистике у 1-14% детей в возрасте до 7 лет диагностируется повышение артериального давления (АД). В подростковом возрасте количество детей с гипертонией значительно увеличивается. В течение первого года жизни у ребенка крайне редко наблюдается повышенное АД.

Для новорожденных детей нормальными показателями АД являются: 71/55 мм. рт. ст. для мальчиков и 66/55 мм. рт. ст. для девочек. Для детей до года возможно повышение систолического давления до 92 мм. рт. ст. У детей от 1 года до 7 лет показатели АД постепенно увеличиваются, и к подростковому возрасту (16-18 годам) составляют 100-140/70-90 мм. рт. ст. При превышении показателя АД выше 142 мм. рт. ст. у подростков диагностируется гипертония.

Различают две у детей и подростков:

• Первичная гипертония у детей: возникает при отсутствии явной причины заболевания.
• Вторичная форма патологии: детская болезнь развивается на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, отклонений работы щитовидной железы, функции надпочечников и других болезней.

Причины развития заболевания и факторы риска

Существует ряд причин, которые провоцируют стойкое повышение АД и развитие гипертонической болезни у ребенка.

1. Хроническая интоксикация организма вследствие инфекционных заболеваний. Многие болезни у детей, протекающие в хронической форме, и не доставляющие большого беспокойства, провоцируют постоянное поступление токсинов в организм, что вызывает невротические нарушения. Такие проблемы нередко являются причиной детской гипертензии.
2. Прием медикаментозных препаратов. Частое использование определенных лекарственных средств может спровоцировать повышение АД. Например, сосудосуживающие препараты при насморке у детей, сужают сосуды не только в носу, но и во всем организме.
3. Наследственный фактор (особенно по материнской линии). Наличие гипертонической болезни у родственников ребенка (мамы, бабушки) повышает риск развития детской гипертонии.
4. Патологические изменения вегетативной нервной системы вследствие черепно-мозговых травм.
5. Эмоциональное и психологическое воздействие, гормональные нарушения. Подверженность детей стрессам, перенапряжениям, страхам, а также гормональная перестройка в организме в период полового созревания нередко вызывают повышение показателей АД.

На развитие гипертонической болезни у детей и подростков оказывают большое влияние образ жизни, привычки, питание, внешние условия.
Около 70-90% случаев повышения АД у ребенка приписывается к . Т.е. показатели повышаются при проявлении симптомов различных заболеваний:

• аутоиммунные болезни;
• стеноз почечных сосудов;
• опухолевые образования;
• коарктация аорты;
• синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);
• дисплазия бронхов и легких.

У 1-2% детей причиной развития гипертонии является синдром обструктивного апноэ сна. Такой диагноз ставится при стойком нарушении сна с остановкой дыхания на время более чем 10 секунд. Повышенному риску подвергаются дети с хроническими ЛОР-заболеваниями (аденоиды, тонзиллит), с избыточным весом, нарушениями строения лицевого черепа. При наличии СОАС вероятно развитие стойкой (злокачественной), не поддающейся лечению, артериальной гипертензии у ребенка.

После 6 лет чаще всего развивается первичная гипертония. Болезнь проявляется в отсутствии других патологий в организме.

К основным факторам риска возникновения артериальной гипертензии у детей и подростков относятся:

• впечатлительность, эмоциональная и психологическая возбудимость;
• избыточный вес, склонность к ожирению, неправильное питание;
• чрезмерное потребление соли;
• малоактивный образ жизни, частый просмотр телевизора, компьютера.

Признаки и симптомы болезни

Артериальная гипертензия у детей развивается в несколько стадий:

• IA стадия: кратковременное повышение систолического показателя (до 150 мм. рт. ст.) при нормальном диастолическом АД;
• IБ стадия: повышение систолического давления (до 150 мм. рт. ст.), в некоторых случаях повышение диастолического показателя (до 80 мм. рт. ст.), появление болевых симптомов (тахикардия, головная боль);
• IIА стадия: резкое повышение АД до 160-180/90 мм. рт. ст., ярко выраженные симптомы: головная боль, звон в ушах, симптомы гипертрофии левого желудочка;
• IIБ стадия: стойкое повышение давления, вероятно развитие гипертонического криза, ухудшение состояния (рвота, кратковременная потеря зрения, сильная боль в голове);
• III стадия: тяжелое состояние пациента, у детей и подростков не диагностируется.

Основные симптомы заболевания:

• нервно-астенический синдром: ухудшение самочувствия, быстрая утомляемость, раздражительность, детские капризы;
• гипертензивный синдром: повышение только систолического давления, либо одновременное повышение обоих показателей АД;
• кардиальные симптомы: боли в области сердца, учащение сердечного ритма;
• церебральные симптомы: головокружение, рвота, боли в голове.

Умеренная гипертоническая болезнь у подростков и детей с незначительным повышением АД протекает при нормальном состоянии без проявления клинических симптомов. А быструю утомляемость и раздражительность родители списывают на общую усталость организма, и артериальная гипертензия у детей вовремя не обнаруживается. Выраженная гипертоническая болезнь в детском и подростковом возрасте протекает с ухудшением самочувствия, появлением болевых симптомов.

Диагностика и методы лечения

Окончательной диагноз артериальной ставится после трехкратного обнаружения повышения показателей АД. Первые симптомы и признаки заболевания можно обнаружить на регулярном медицинском осмотре у врача. Подтверждают патологические изменения после суточного контроля давления и снятием проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой.

Самостоятельное назначение медикаментозных препаратов детям строго запрещено. Дозировку и тип лекарственного средства может выписывать только врач, на основе осмотра, результатов анализов и обследований.

Умеренная детская гипертония лечится не медикаментозно. В этом случае предпринимаются следующие действия:

• отсутствие стрессовых и отрицательных психоэмоциональных воздействий;
• ограничение времяпрепровождения ребенка за компьютером и телевизором;
• полноценный здоровый сон, соблюдение режима дня;
• корректировка питания для снижения избыточного веса;
• ограничение в употреблении соли;
• подходящие по уровню физические нагрузки, ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• отказ от вредных привычек (для подростков).

Выраженная гипертоническая болезнь у подростков лечится в основном аналогичными препаратами, которые назначаются взрослым пациентам, только в меньшей дозировке. Используются следующие группы лекарственных средств:

• ингибиторы АПФ и сартаны;
• бета-1-адреноблокаторы (препараты избирательного действия);
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики (мочегонные препараты растительного и синтетического происхождения);
• седативные средства;
• сосудорасширяющие медикаменты;
• транквилизаторы (при необходимости).

При развитии злокачественной гипертензии у подростков и детей вследствие СОАС, лечение медикаментами нецелесообразно. Такой тип патологии трудно поддается терапии, поэтому рекомендуется обращение к врачу-сомнологу, который поможет решить проблемы сна, нормализовать показатели АД и улучшить общее самочувствие.

В лечении гипертонии у детей и подростков широко используются физиотерапевтические методы. Для усиления тормозных механизмов организма (седативное действие) применяются: электросонтерапия (активация нейронов головного мозга под действием электрического импульса), электрофорез, ванны с йодом и бромом. Для снижения артериальной гипертензии (гипотоническое воздействие) применяются хлоридно-натриевые ванны. В качестве стимуляции деятельности сердца и сосудов ребенку назначают углекислые ванны. А для улучшения кровообращения (сосудорасширяющее действие) используются:

магнитотерапия, массаж воротниковой зоны, СМТ терапия, гальванический воротник по Щербаку. Для восстановления вегетативных функций организма применяются воздушные ванны, гелиотерапия, талассотерапия.

После лечения пациент проходит реабилитационный период. Он состоит из 4 этапов:

• ранняя реабилитация: проводится совместно с лечением (ЛФК, лечебные ванны, прогулки на свежем воздухе, физиопроцедуры);
• поздняя реабилитация: лечение в санаторных учреждениях с применением физиотерапии, массажа;
• восстановительный период: исключение факторов риска развития гипертонической болезни (корректировка питания, режима дня, сброс лишнего веса, психотерапия);
• динамическое наблюдение врачом-кардиологом: требуется регулярный осмотр у врача не реже, чем раз в 3-4 месяца в течение 3 лет после выздоровления.

При отсутствии лечения возможно развитие следующих осложнений:

• органическое поражение головного мозга;
• судороги;
• болезнь глаз;
• патологии сердца;
• серьезные поражения почек;
• кровоизлияние в мозг;
• эклампсия.

Прогноз лечения и меры профилактики

Эффективность лечения зависит от этиологии заболевания. Первичная гипертоническая болезнь при своевременно начатом лечении заканчивается полным выздоровлением. При отсутствии должной терапии, первичная форма нередко переходит в артериальную гипертонию в старшем возрасте. Вторичная форма патологии нередко протекает с тяжелыми симптомами, и хуже поддается лечению, но грамотное лечение и контроль со стороны врачей снижают риск развития осложнений.

Меры профилактики возникновения артериальной гипертонии у детей и подростков проводятся с самого раннего возраста. Родители должны поддерживать правильный режим дня, обеспечивать здоровое и полноценное питание, хороший, спокойный сон. В старшем возрасте необходимо исключить факторы риска, влияющие на развитие заболевания. В семье должна сохраняться благоприятная и спокойная эмоциональная обстановка. Детей и подростков следует с ранних лет приучать к прогулкам на свежем воздухе, активному образу жизни. Взрослые должны контролировать просмотр телевизора и время игр на компьютере. При наличии наследственной предрасположенности к развитию гипертензии рекомендуется регулярное измерение показателей АД у детей и подростков с помощью специального аппарата – тонометра. При своевременном обнаружении отклонений от норм, вероятность выздоровления возрастает.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у детей в последнее время получают широкое распространение. Проблема усугубляется тем, что изменения происходят в структуре этих заболеваний. Сосудистые дистонии встречаются чаще, чем ревматические заболевания. Как проявления дистонии сосудов выступают такие факторы, как повышенное артериальное давление и артериальная гипертензия, которые все чаще встречаются и в подростковом возрасте.

Гипертоническая болезнь – это заболевание, протекающее хронически и проявляющееся синдромом повышенного артериального давления, причиной которого не всегда являются патологические процессы организма. Формирование артериальной гипертензии происходит в детстве и особенно явно наблюдается у подростков. Поэтому целесообразным становится измерение артериального давления даже у маленьких детей: начинают это делать примерно с трех лет. Артериальной гипертензией, по утверждению врачей, болеют от 8 до 18 % детей-подростков.

Причин повышения давления может быть несколько. У детей до 6 лет – это врожденные болезни таких органов, как почки (и надпочечники) и легкие, а также пороки сердца. У ребенка семи лет без указанных выше заболеваний медики могут выявить вегетативную дистонию гипертензивного типа или повышенное артериальное давление.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! При измерении АД детям в домашних условиях достоверный результат возможен лишь тогда, когда манжетка полностью обхватывает плечо ребенка.

Истоки проблемы

Не редкостью является наследственная предрасположенность к повышенному артериальному давлению. Даже раннее искусственное вскармливание может способствовать ее развитию. Коровье молоко, содержащее большое количество белка, может стать причиной того, что детские почки не в состоянии нормально работать, это, в свою очередь, ведет к возникновению метаболического стресса. В дальнейшем результатом этого могут стать ожирение и сахарный диабет. Развитие артериальной гипертензии при использовании в кормлении коровьего молока является следствием нарушений в формировании нервной системы ребенка за счет недостатка жирных кислот в молоке. Еще одним недостатком коровьего молока является то, что оно содержит в 4 раза больше натрия, чем грудное; из-за этого у детей может развиться нейроциркуляторная дистония уже в период полового созревания.

Связь уровня АД с нервной системой позволяет отнести это заболевание к типу психосоматических. Ребенок может испытывать чувство тревоги или неуверенности, находиться в состоянии депрессии и чрезмерной возбудимости. Переутомление у детей ведет к повышению активности вегетативной нервной системы на первых стадиях заболевания. Причинами переутомления могут быть нарушение режима дня, слишком насыщенная школьная программа и так далее. Никотин и алкоголь также отрицательно влияют на работу нервной системы.

Артериальное давление рекомендуется измерять детям один раз в год, а предрасположенным к повышенному давлению – каждый квартал. Процедура измерения давления возможна в доврачебном кабинете детской поликлиники. Если у подростка наблюдаются головные боли, головокружение, тошнота, отеки, то контроль АД обязателен. Родители должны знать, с чем связано повышение артериального давления у их ребенка, чтобы впоследствии определить, входит ли ребенок в «группу риска».

При выявлении повышения артериального давления необходимо постараться определить его причины, понаблюдать в течение недели за уровнем АД, измеряя его утром и вечером и фиксируя результаты. Затем показать их вашему педиатру. Можно пользоваться специальными приборами, позволяющими непрерывно наблюдать и фиксировать результаты измерения на электронном носителе. Таким образом, можно определить причины, влияющие на изменения артериального давления в течение суток.

В ожидании диагноза…

Прежде чем поставить диагноз «артериальная гипертензия», врачи проводят обследования с целью исключить другие возможные заболевания, при которых также может повышаться давление. Артериальная гипертензия протекает хронически и требует интенсивного диспансерного лечения и наблюдения. Обычно медики при повышенном давлении у детей ставят диагноз «вегетативная дисфункция по гипертензивному типу» и обследуют внутренние органы, заболевания которых часто сопровождаются повышенным артериальным давлением.

Не всегда следствием вегетативной дисфункции по гипертензивному типу является артериальная гипертензия. Для определения и прогнозирования этого заболевания существуют специальные алгоритмы, которые применяются для семей, имеющих наследственную предрасположенность. С помощью разных критериев можно выявить, входит ребенок в «группу риска» или нет.

Что следует делать, когда диагноз известен?

Когда диагноз «артериальная гипертензия» установлен, то родители должны изменить образ жизни их ребенка. Что это означает?

1. 1. Масса тела ребенка должна соответствовать его возрасту и полу. Это определит врач-педиатр. При выявлении избыточной массы тела все силы нужно направить на похудение.

2. Немаловажным является и правильная организация режима ребенка: время, отведенное на отдых и труд. Если ребенок испытывает трудности с учебой, то нужно подумать и решить, в чем заключается проблема, не связана ли это с большой нагрузкой на ребенка.

3. Обязательно нужно следить за психоэмоциональным состоянием ребенка. Для этого необходимо, чтобы в семье была доброжелательная и теплая атмосфера, придерживаться здорового образа жизни. Важным является выработать у ребенка адекватную реакцию в сложных жизненных ситуациях. Если возникают трудности такого рода, то любая современная детская поликлиника может предоставить услуги психолога или психотерапевта.

4. Необходимо уделить внимания тому, как питается ребенок, стараться обеспечить ему правильное и здоровое питание. Во-первых, такие продукты, как кофе, крепкий чай, наваристые бульоны, газированные и алкогольные напитки следует исключить полностью, так как они склонны возбуждать нервную систему ребенка. Важно следить за употреблением поваренной соли, пищу лучше недосолить, отказаться от чипсов, соленых орешков и так далее. Важное место в рационе ребенка должны занять продукты, содержащие калий и магний. Это сухофрукты (курага, изюм, чернослив, финики, инжир), картофель, морковь, свежая зелень, овсяная и пшеничная крупа, грецкие орехи, шиповник, бобовые. Количество жидкости, принимаемой ребенком в сутки, не должно превышать 1-1,5 литра.

5. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Особенно важно следить за учебной нагрузкой ребенка, занятия должны быть для него связаны с позитивными эмоциями, а не вызывать стресс. У него должно оставаться время и на общение со сверстниками вне учебы.

Очень важен свежий воздух для детей. Прогулки на улице должны длиться не менее 2 часов, особенно полезно пройтись перед сном и спать в хорошо проветренном помещении или даже при открытой форточке. Для занятий физкультурой, помимо утренней зарядки, нужно уделить около часа времени 2-3 раза в неделю. Выбирать лучше такие виды, как езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах, игра в теннис. Альтернативой могут стать и волейбол, бадминтон, плавание и аэробика. Весьма нежелательны для ребенка, который имеет склонность к повышенному АД, тяжелая атлетика и борьба.

Нужно максимально ограничить детей, предрасположенных к повышенному АД, от влияния компьютера и телевизора. Часа в день вполне хватит для времяпровождения перед экраном. Компьютерные игры должны быть не агрессивными и не однообразными.

Народная медицина и массаж

На начальных стадиях не обязательно прибегать к помощи лекарств, средства народной медицины и массаж вполне могут корректировать нарушения, связанные с уровнем АД ребенка:

Массаж шейно-воротникового отдела позвоночника;

Ароматерапия;

Ванны: углекислые, хвойные (50 г хвойного экстракта на 100 л воды), хлоридные (10 г поваренной соли на 10 л воды); с отварами разных трав: мяты, шалфея, душицы;

Различные души - контрастный, циркулярный, подводный душ-массаж;

Физиотерапия;

Использование лечебных трав и сборов.

При необходимости педиатр может выписать успокаивающие препараты, например, магвит, новопассит, настойки пустырника или боярышника. Лекарства, снижающие АД, врач назначит, если данные средства будут безуспешны. Здесь важен индивидуальный подбор для каждого пациента. Длительный прием лекарственных средств не должен беспокоить, побочных эффектов может и не быть вовсе или они не так значительны, а вот осложнения, связанные с повышенным давлением, являются более опасными.

Артериальное давление является очень существенным показателем работы кровеносной системы человека. Оно силу, с которой сокращается сердечная мышца, и сопротивление стенок сосудов. Измеряется давление в миллиметрах ртутного столба по следующим показателям: систолическое давление, которое существует непосредственно в момент сокращения сердечной мышцы, и диастолическое - давление во время перерыва между сокращениями.

Артериальное давление значительно влияет на скорость потока крови и насыщение кислородом тканей и различных органов человека. Все обменные процессы, которые происходят в организме, также очень от него зависят

Показатели давления зависят от нескольких факторов: общего объема крови кровеносной системы организма, физических нагрузок и их интенсивности. Также наличие или отсутствие каких-либо заболеваний и возраст очень влияют на артериальное давление.

Какое нормальное давление у подростков

Нормы артериального давления и пульса примерно совпадают с нормами для человека и составляют: систолическое – 100-140 мм ртутного столба, диастолическое - 70-90 мм ртутного столба (при 60-80 ударов сердца в минуту).

Также существует специальная для расчета у подростков и от 7 до 18 лет. Систолическое давление высчитывается следующим образом: 1,7* (возраст)+83. : 1,6*(возраст)+42.

Таким образом, получается, что 14 систолическое давление составляет 107 мм ртутного столба, диастолическое - 65 мм ртутного столба.

Этой формулой пользуются для вычисления среднего нормального значения давления у подростков. Минусом этого метода считается то, что он не учитывает зависимость средних значений давления от пола и роста подростков.

Причины скачков давления в подростковом возрасте

Существуют две основные резких изменений (повышение или понижение) давления у подростков:
- гормональная - связанная с половым созреванием организма и его перестройкой;
- вегетососудистая – состояние, которое вызывается изменениями в вегетативной нервной системе.

Вегетососудистая дистония может проявляться повышением внутричерепного давления, которое сопровождается головными болями, тошнотой, отеками под глазами, повышенной потливостью и нервозностью.

Низкое давление в подростковом возрасте

Подростку, у которого наблюдается склонность к пониженному давлению необходимо повышать общий тонус организма. Также необходима тренировка сосудов, путем постепенного увеличения физических нагрузок, закаливание (подойдет контрастный душ и ванночки для ног). Также очень эффективна будет фитотерапия: обычный зеленый чай, элеутерококк, китайский лимонник, пижма и розмарин в виде травяных настоев.

Высокое давление в подростковом возрасте

Как и при пониженном давлении, очень эффективны в этом случае будут занятия спортом (единственное противопоказание, если повышенное давление переросло в гипертоническую болезнь). Также, физические нагрузки отлично помогают бороться с лишним весом, который является одним из главных факторов повышения артериального давления, при этом еще и стенки сосудов делают более эластичными.

Положительным образом влияет изменение питания ребенка: поменьше мучного, сладкого, жирного, соленого и в больших количествах употреблять овощи и фрукты. Лекарственные травы, которые также можно употреблять в виде настоев при повышении давления у подростков следующие: одуванчик, шиповник, (пить их рекомендуется с добавлением небольшого количества меда или прополиса), а также необходимо съедать по 1 зубчику чеснока каждый день в течение пары месяцев.

На протяжении жизни человека норма артериального давления меняется несколько раз.

Изменения, происходящие с человеком, огромны, особенно в подростковом периоде, когда организм готовится ко взрослой жизни.

На показатели давления у подростков оказывают влияние не только нагрузки на нервную систему, но и многие другие факторы

Письма от наших читателей

Тема: Я избавилась от гипертонии!

Кому: Администрации сайт

Кристина
г. Москва

Гипертония у меня была наследственной - от мамы, сейчас кстати лечу и ее.

Нормы по показателям артериального давления у подростков показаны в таблице.

Таблица 1. Показатели нормы у подростков от 13 до 17 лет

В 18 лет артериальное давление перестает меняться. Цифры АД ближе к этому возрасту стабилизируются на показателях взрослого человека: 110/160-140/90.

По таблице видно, что показатели у подростков в возрастном диапазоне от 13 до 17 лет нестабильны, особенно это касается детей 14 лет. Нормы артериального давления у таких подростков трудно определить, так как в этом возрасте дети очень часто находятся в . И если ребенок здоров, у него все равно периодически усиливается пульс, учащается сердцебиение, появляются головные боли.

Частые случаи перечисленных симптомов и резкие изменения артериального давления у подростков требуют обязательной консультации .

Если в пубертатном периоде у ребенка давление 130 на 80 имеет периодический характер и не отражается на общем самочувствии, причин для беспокойства нет. А если ребенок чувствует себя плохо, и при этом, допустим, показатель нижнего АД 50, стоит задуматься. Имеется риск гипотензии.

Причинами нестабильности давления в юном возрасте являются:

• гормональный всплеск;
• стрессовые состояния;
• неправильное питание, лишний вес;
• гиподинамия;
• перенапряжение от работы за компьютером;
• вредные привычки;
• наследственность;
• хронические заболевания.

Нормы АД для подросткового возраста

Если у ребенка давление 130 на 80 или 102 на 60 мм рт. ст., то такие данные считаются в пределах нормы. Также стоит отметить, что редкие случаи повышенного АД в переходном периоде не всегда свидетельствуют о патологии.

Частый подъем показателей до 140 на 90 мм рт. ст. принято считать повышенным давлением. В этом случае родителям стоит проявить беспокойство. Если это явление стало носить постоянный характер, можно предполагать развитие артериальной гипертензии.

Точное определения нормы для возраста 13 -17 лет рассчитывается по следующим формулам:

• 1,7*(лет пациенту)+83 = верхнее (систолическое) АД.
• 1,6*(лет пациенту)+42 = нижнее (диастолическое) АД.

С 15 лет у подростка нормальные показатели давления становятся такими, как и у взрослого человека.

Для диагностики артериальной гипертензии подросткам назначают:

• ЭКГ, ЭХО сердца;
• анализы крови: общий, биохимический;
• общий анализ мочи;
• УЗИ почек;
• осмотр нефролога, окулиста, невролога.

Для нормализации повышенного АД у подростков применяется комплексный подход. По результатам анализа врачи назначают соответствующее :

• правильный распорядок дня: полноценный сон, ограничение времени использования компьютера, умеренные умственные нагрузки;
• рациональные физические нагрузки, закаливание;
• полноценное питание, применение в пищу продуктов, снижающих АД (капуста, молоко, шпинат, бананы, киви и др.), витаминных комплексов.
• фитотерапия: прием отвара , настойки пиона, ;
• рефлексотерапия, иглоукалывание;
• , снижающие давление и назначенные врачом;
• лечение заболевания, спровоцировавшего повышение давления (болезни почек, эндокринные заболевания, травмы головы и др.).

Для профилактики высокого давления в подростковом возрасте рекомендуется отказаться от вредных привычек - приема спиртного и курения. Также очень важно ограничить употребление соли.

Чтобы показатели АД всегда оставались в норме без применения лекарственных препаратов, необходимо соблюдать следующие условия.