Неонаталогия. История болезни

Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).

Ключевые слова: недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords: premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome

Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).

Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.

Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).

Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.

Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.

В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.

Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.

Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка

: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность

Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).

Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
• Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
  • кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
  • кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
• Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
• Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
• Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
• Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
• Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
• Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
• Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Ортопедический статус удовлетворительный.
• Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
• Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
• Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
• Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
• ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
• ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
• УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
• Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
• Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
• Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.

Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:

• возраст 35 лет
• данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
• угроза прерывания, сочетанный гестоз
• роды на 28 неделе гестации

Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные

Период адаптации новорожденного :

• гестационный возраст - 27 недель,
• масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
• окружность головы 24 см, груди 23 см,
• оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
• клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
• сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
• лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
• вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
• обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
• окулист ребенка не смотрел!

Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.

Оценка функции зрения:

• первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
• в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
• в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Авитрия
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.

Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.

Оценка ребенка в детской поликлинике:

Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность

Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК

Вывод :

1. оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
2. оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
3. снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
4. проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
5. у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
6. показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.

• глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
• в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
• к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
• проведение МРТ мозга не требуется;
• дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
• процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.

• адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
• вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
• наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
• препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
• наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
2. Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
3. П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
4. Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.

Сегодня в гостях у нас в гостях мама Аня, которая поделилась с нами своей невероятной историей планирования, рождения и борьбой за жизнь своего недоношенного ребенка, борьбой за право быть счастливой мамочкой.

Планирование беременности «на костылях»

Накануне того лета я сломала ногу. Срасталась кость долго, тем более что я диабетик.

Каждый мой поход в поликлинику за инсулином заканчивался таким диалогом с врачом-эндокринологом «Здравствуйте!…Пора беременеть!» Моя врач очень-очень настаивала. Но и мы с мужем были не против.

На удивление мои сахара были в идеальном состоянии, а значит пришло то время, когда пора. Но беременеть сразу после того, как сняли гипс, мне было немного страшновато.

Беременность с патологией

Две полоски на тесте не заставили себя ждать. Врачи ЖК удивлялись и спрашивали «А у тебя точно диабет? » Ни , ни токсикоз меня не беспокоили, маленький компактный животик и горы сладостей! Это было самое-самое волшебное время! Чувствовала себя прекрасно!

Но, мне надо было по обязательной госпрограмме проходить стационарное наблюдение (лечение) в гинекологии, состоять на диспансерном учете, и следить за резусом (конфликт с резусом мужа).

А это означало: каждые 10 дней сдавать анализы, сидеть в очередях на прием к врачам, отстаивать какие-то непонятные стереотипы необразованного персонала вроде «Ты, что же делаешь? Тебе же нельзя беременеть! Ты родишь больного! » и прочие грубости.

Все шло гладко. Мы договорились с врачом о родах. Меня даже пускали на естественные роды!

Но, кому-то не терпелось.

Муж устал ждать

Да-да, ему и не терпелось) Он хотел поскорее увидеть сына! И вот меня оставляют на выходные в стационаре, что бы «закрепить и подкормить ребеночка». Предупредили, что капельницы «тяжелые» и под ними будет плохо. Я терпела. А в понедельник пришла врач и случилось экстренное .

Позже, когда все завершилось, мне сказали, что было побочное действие какого-то лекарства: гипертермия, а в следствие – гипоксия плода.

«Покажи, как белят потолки!»

Я и мой ребенок были оба 50на50. У малыша не раскрылись легкие, потому что шла 33-35 неделя беременности! Мне ставили угрозу из-за кровотечения, которое не могли остановить. Нам пришлось выкарабкиваться! И мы это сделали! Родись ребенок раньше – легкие бы не спадали…вот такие особенности 7 и 8-го месяцев беременности.

Когда я пришла в себя, я боялась спросить как сын!(Я боялась потом целую неделю, и никто мне ничего не говорил!) К тому же я была подключена к ИВЛ, которое жутко мешало дышать. И никто, мне казалось, не собирается убрать эту чертову трубку из гортани! Минут через 5, которые для меня тянулись вечность, ко мне подошла медсестра и попросила показать, как белят потолки. ну что бы вы подумали, прийдя в себя после наркоза, задай вам такой вопрос? А это был тест на проверку сознания, который я провалила с первого раза! Второй раз пришлось тянуться до самого потолка. И с того момента началось самое ужасное.

Рассказ о добром докторе, который хотел все удалить, и о другом докторе, который принес волшебную пилюлю, пропускаю!

Утро, которое оказалось вечером

Я потеряла ощущение времени. О ребенке помню лишь как сквозь сон слова, которые я так старалась услышать в операционной: мальчик, 51 см, 3351. Вот какой богатырь! Он должен жить!

Но легкие не раскрывались. И в детской реанимации не было нужного препарата…Муж собрался ехать за ним в соседний город, но нам чудом повезло и одна-единственная ампула нашлась в аптеке в нашем городе! Но она не помогала. Не дышал он сам. За него полностью дышал аппарат! И так 12 дней.

Что нам только не говорили…и что только не пророчили нашему !

Но мы боролись! И стали дышать сами!

14 палата

Палата для тяжелых недоношенных детей. Первые две недели мы лежали там втроем. Разрешили приходить мужу, дежурить ночью. Нам надо было следить за дыханием ребенка, которое часто останавливалось. Постоянные санации, процедуры…ни минуты времени даже сходить в туалет! Кислород в кювез, круглосуточные капельницы, вазофиксы и бабочки, от которых синели руки, ноги ребенка, родничок…анализы на сахар крови малыша, по три-пять раз в сутки. Он даже перестал дергать ножкой и не сопротивлялся, когда таким большим скарификатором кололи такие крошечные пальчики, пяточки. А чего стоило наблюдать как электроотсосом из дыхательных путей убирали мокроты, потому что новорожденные не умеют откашливать.

Все старались и верили! И вот, малыш стал кричать, сосать пустышку, но сам не ел, кормили через катетер. Стала проходить . Он стал держать температуру тела. И вот нас переселили из кювеза в кроватку с подогревом, потом в простую кроватку, в другую палату, и запретили папе ночевать в больнице). И наконец-то мы стали сосать сами! Ура! Месяц в больнице – и мы дома!

И снова в реанимации

Все было хорошо ровно две недели. Через 2 недели мы поняли, что такое ребенок после ИВЛ. Попадаем снова в реанимацию с внебольничной пневмонией. Легкие – слабое место деток, которые находились на аппаратном дыхании. И еще неделя. Некоторые врачи боялись даже предполагать, каким «овощем» будет ребенок после этого случая. Но и тут они ошиблись)

Через месяц мы вернулись домой, втроем) Спасибо нашему Ангелу-хранителю — нашему врачу!

Не перевелись богатыри на земле русской!

Он все делал вовремя и даже раньше календаря развития ребенка! Никто до сих пор и не верит, что он пережил такое! А мы, его родители, до сих пор не верим, что нам даровано такое Чудо!

Стерильный ребенок и коклюш

Да, мы еще без прививок. Сначала медотвод. Потом трудные зубы – это единственные проблемы здоровья, с которыми мы столкнулись до недавнего времени.

И как только речь заходит о прививках, у нас начинаются какие-то мелкие неприятности в виде легких простуд на фоне прорезывания. Итог: 16 зубов и подхваченный «где-то» коклюш, который мы стойко перенесли! Прививки у нас в ближайшем будущем и надеемся, что все будет хорошо!

Послесловие…или сон о красном лотосе

На пятый день после родов ко мне в палату пришла эндокринолог спросить как дела, проверить как я «заживаю». Спрашивала про ребенка, но я ничего не могла ни ответить, ни спросить: так страшно не было никогда. И потом она тихонечко сказала: «Мои девочки ездили к нему. Все хорошо. Но он еще сам не дышит». Это было самым приятным событием в моей жизни: я точно теперь знала, что мой мальчик жив!!! А накануне мне приснился красный лотос. Я почему-то запомнила этот сон так хорошо!

Вот такая история о наших родах и о .

Моя патология – диабет – никак не отразилась на беременности. Врачебная ошибка…да даже и не ошибка это! Ведь мы знаем, что в список побочных случаев попадают даже такие как один на тысячу, десять тысяч. И я оказалась той единственной. Но и это не отняло у меня возможность познавать радость материнства!

Если не факт о недоношенности, который остался только неким штампом в медкарте, никто бы и не догадался о том, через что прошел мой Сын! Кстати, ему уже почти 2 годика.

Послесловие

Я как-то спросила у одной из медсестер, закрепленных за нашей палате, о девочках, которые работают в отделении патологии и отделении недоношенных детей: не боятся ли они после всех этих случаев рожать?

Ответ был: «боятся». Но я знаю, что прекраснее мам в мире не найти и страх забудется!

Я видела ребенка размером с ладошку. Я слышала рассказы соседей по палатам. Я жила в том доме, где дети и мамы живут месяцами, живут по полгода. Я видела глаза медсестры после тяжелого ребенка, которого не за что было взять, что бы выложить на живот, он был весь в швах. Но даже после такого эти дети растут, живут, радуются и радуют своих родителей! И те, кто боятся, завидуют этим семьям.

Мне больше нечего сказать, кроме слов благодарности медперсоналу, врачам от Бога.

Вот так Аня и ее сыночек справились со всеми трудностями. Пусть теперь у вас впереди будет только длинная, светлая и радостная дорога! Анечка ведет свой блог «Трямтрямдия » где вы можете поближе познакомиться с ней и ее семьей.

Да хранит вас Господь!

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортные данные матери

2. Возраст: 22 года

3. Дата родов: 09.11.15 г., время родов: 08 ч 25 мин.

4. Группа крови, Rh матери: А (II) Rh + положительная

II. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Беременность I, роды I срочные.

2. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют.

3. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

III. Паспортные сведения о ребёнке

1. Пол: женский

2. Масса: 3950 г.

3. Длина: 55

4. Окружность головы: 36 см

5. Окружность груди: 34 см

6. Оценка по шкале Апгар

7. Первичный туалет новорожденного:

1) Принять ребенка в теплые стерильные пеленки.

2)Обсушить теплой стерильной пеленкой (живот - голова - спина).

3) Положить ребенка на живот к матери: контакт кожа к коже.

4)Повторно обсушить ребенка теплой стерильной пеленкой.

5)Надеть на ребенка шапочку и носочки, укрыть пеленкой, сверху одеялом.

6)Отделить ребенка от матери:

а) от пупочного кольца на расстоянии 10 см наложить первый анатомический зажим;

б) наложить второй анатомический зажим от пупочного кольца - 8 см и пересекают стерильными ножницами, между двумя зажимами.

7) Через 30 мин измерить ребенку температуру тела (в норме 37,5-36,50С).

8)Провести профилактику гонобленореии (в течении 1 часа): обработать глаза ребенка 1% тетрациклиновой мазью (для каждого глаза отдельный ватный шарик).

9) Ребенка оставить на груди у матери минимум на 2 часа.

10)Через 2 часа положить ребенка на стерильный пеленальный столик с подогревом и дополнительным источником тепла.

11)Провести вторичную обработку пуповины:

а) от пупочного кольца на расстоянии 0,2-0,3 см наложить пупочный зажим;

б) от верхнего края пупочного зажима на расстоянии 0,3-0,5 см обрезать остаток пуповины стерильными ножницами.

12) Осмотреть ребенка и провести антропометрию.

13) Заполнить 3 бирочки:

№ истории родов, фамилия мамы, дата и время рождения ребенка, пол, вес, рост ребенка (2 на ручки ребенка, 1 на кроватку).

14) Одеть ребенка и вместе с матерью доставить в послеродовое отделение.

IV. Первичный врачебный осмотр

9.11.2015 9 часов 10минут

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин.

Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены.

Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было.

Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.

Заключение по неврологическому статусу: физиологические рефлексы живые, симметричные, ярко выражены.

V. Обоснование предварительного диагноза

На основании акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

Диагноз предварительный: Здоров.

Диагноз заключительный: Здоров.

VI. План обследования и план ведения

Ш Аудиологический скрининг

Ш Общий анализ крови

Ш Общий анализ мочи

Ш Скрининг на наследственные заболевания(фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром)

Ш Проведение вакцинации по календарю прививок:

VII. Данные лабораторного и инструментального исследования

1. Неонатальный скрининг: на третье сутки (фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром) наследственные заболевания обмена веществ отсутствуют;

2. Аудиологический скрининг: 9.11.15 отоакустическая эмиссия зарегистрирована;

3. Общий анализ крови от 9.11.15

Гемоглобин-220г/л

Лейкоциты-18,3*109/л

Эритроциты-5,71012/л

Тромбоциты-200*109/л

Лейкоформула:

Лимфоциты-22%

Гранулоциты-66,2%

моноциты-9%

эозинофилы-3%

Заключение: все показатели в норме.

4. ОАМ от 9.11.15

Цвет -соломенно-желтый

Прозрачность -прозрачная

Удельный вес-1010

Реакция-5,6

Белок -отсутствует

Глюкоза -отсутствует

Кетоновые тела - не определяются

Эритроциты- 1 в поле видимости

Лейкоциты- 8 в поле видимости

Эпителий -единичный переходный эпителий

Цилиндры- отсутствуют

Слизь -отсутствует

Бактерии- отсутствуют

Заключения: показатели в пределах нормы.

5. На третьи сутки была проведена противотуберкулезная вакцинация-0,05 в/к серия 110, годность 5-17

Вакцина против гепатита В сделана 9.11.15-0,5 в/м серия 156-1013

VIII. Обоснование клинического диагноза

На основании неотягощённого акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.

На основании данных состояния ребёнка при рождении: вес 3950 г., длина тела 55 см., состояние при рождении удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

На основании объективных данных при первичном врачебном осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении. Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин. Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из-под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены. Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было. Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.

На основе полученных данных ставится диагноз, что ребенок здоров.

развитие новорожденный вакцинация врачебный

Дневник курации

Список использованной литературы

1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов // Петрозаводск: Издательство Интел Тех, 2004. - 424 с.

2. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.

3. Анастасевич, Л.А. Желтухи у новорожденных / Л.А. Анастасевич, Л.В. Симонова // Лечащий врач. - 2006. - № 10. - С. 3-9.

4. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. - М.: Медицина. - 1991. - 527 с.

5. Володин, Н.Н. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей / Н.Н. Володин, А.Г. Антонов, Е.В. Аронскинд и др. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1, № 6. - С. 9-18.

6. Неонатология / под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.

7. Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.

8. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 1. - С. 140-143.

9. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 2. - С. 109-161.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Дородовый патронаж. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичная обработка новорожденного. Ежедневный утренний туалет новорожденного. Патронаж к новорожденному. Кувез. Кормление недоношенных через пипетку, зонд. Уход за недоношенном ребенком.

методичка , добавлен 21.09.2008


Характеристика неонатального периода. Мероприятия с ребенком в родильном зале. Первичный туалет, организация первого кормления, антропометрия, иммунопрофилактика и оценка физиологического состояния новорожденного. Уход за слизистыми оболочками и кожей.

курсовая работа , добавлен 25.02.2016


Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.

история болезни , добавлен 22.07.2013


Размеры таза, высота стояния дна матки, положение плода, предполагаемый вес плода. Раскрытие шейки матки. Вскрытие плодного пузыря. Поступательные движения плода. Основные периоды родов. Защита промежности в родах. Первичный туалет новорожденного.

история болезни , добавлен 29.03.2017


Период новорожденного, грудного или младшего ясельного возраста. Мышечная система у новорожденного. Дыхание у ребенка. Пищеварительная система и ее расстройство. Предметы ухода за новорожденным и пеленание. Уход за телом и ежедневный утренний туалет.

реферат , добавлен 16.01.2011


Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.

реферат , добавлен 23.06.2010


Этапы развития ребенка по месяцам до года. Плач ребенка и его причины. Заболевания желудочно-кишечного тракта младенца. Кормление ребенка грудью. Обработка пупочной ранки новорожденного. Особенности ухода за кожей и разными частями тела новорожденного.

реферат , добавлен 12.11.2011


Показания к реанимации новорожденного, прогноз и доказательная база. Своевременная оценка состояния ребенка: сердечные сокращения, мышечный тонус, кожные покровы. Квалификация персонала, оборудование; алгоритм реанимации, подсчет баллов по шкале Апгар.

презентация , добавлен 18.12.2014


Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка. Состав и пищевая ценность женского молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди матери. Процесс кормления. Психологическая поддержка. Методика ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания.

курсовая работа , добавлен 30.11.2014


Фазы раннего неонатального периода. Физиологические особенности новорожденного. Первичная оценка функционального состояния новорожденного. Основные показатели жизнедеятельности. Транзиторные состояния периода новорожденности. Понятие доношенности плода.

2. ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении на: общее недомогание, головную
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный сухой
кашель, сердцебиение, одышку.

Жалобы в настоящий момент: на общую слабость, плохой аппетит,
заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, надрывный
сухой кашель.
3. Анамнез жизни.
(со слов мамы).

1) Наследственный анамнез.

Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки здоровы (со слов
мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты,
гастриты. Сообщает, что среди родственников много долгожителей.
Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и
венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных
уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная
семьи относительно благоприятная.

2) Социальный анамнез.

В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье
спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые
условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические
условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками)
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на
естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность
и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший, любит сладкое.
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием на коже лица, туловища и
зудом. С 2-х лет посещает ясли.

3) Биологический анамнез.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением
режима и рекомендаций врача; в анамнезе 2 аборта; ежемесячно
наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск,
школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 51 см, масса тела - 4130,
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили
сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику
новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4
дня, затем исчезла (физиологическая желтуха). Выписали на 7 день,
масса тела при выписке - 3680г. Состояние лактации удовлетворительное.
Заболеваний в периоде новорожденности не было. За год девочка подросла
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы - 45 см. Зубы стали
прорезываться с 6 месяцев, к году - все 8 резцов. К 2-м годам - все 20
зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировала взор,
улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс
Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела в сторону звука,
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 7,5 мес. - стала
произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс
Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла простые задания,
произносила отдельные слова, быстро ползала, стояла при поддержке; в
1,5 года - самостоятельно ходила, приседала; в 3 года - изучает
окружающий мир с помощью вопросов, бегает, появилось упрямство.
Профилактические прививки выполнялись в срок, переносила их хорошо.
Результаты реакций Манту - отрицательная.

Аллергологический анамнез: медикаментозная аллергия на пенициллин,
аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи на лице, туловище и
зуда.

Из перенесенных заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в июле 2003 года -
левосторонняя пневмония, обострение обструктивного бронхита,
левосторонний отит. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и
введение иммуноглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез: 17.09.2012 был контакт с инфекционным
больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ); в семье,
квартире инфекционных заболеваний нет.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия (3 группа здоровья) - состояние субкомпенсации.

4) Анамнез заболевания.

Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста, с марта 2010 года, когда
впервые появился насморк, появилась температура. В результате осмотра
на дому уч. врачом- педиатром был поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено
лечение: суспензия ампициллина, капли в нос, парацетамол. На 2-й день
ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным, капризным. Был поставлен
диагноз: медикаментозная аллергия на ампициллин; назначен димедрол и в
течение суток сыпь исчезла, ребенок стал спокойным. Мама отмечает
частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени 2010 года, которые
сопровождались общим недомоганием, повышением температуры, насморком. В
2002 году весной отмечена пищевая аллергия на цитрусовые. После приема
апельсинового сока девочка покрылась мелкоточечной сыпью, стала
капризничать. Уч. врачом - педиатром назначен супрастин, сыпь исчезла
на 2-е сутки. С октября 2010 года ОРВИ стали сопровождаться длительным
сухим кашлем, который беспокоил ребенка в течение 1 месяца после
перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2011 года девочка перенесла острый
бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч. врачом- педиатром; было назначено
лечение в виде макропена в суспензии, сиропа линкас, амбротекса и
супрастина. С осени 2011 года кашель стал беспокоить более
продолжительный период времени (2 мес. с момента заболевания): стал
носить характер мучительного сухого кашля. В июле 2012 года на фоне
общего недомогания, повышенной температуры, насморка появился кашель и
одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение детской больницы,
где в результате осмотра ребенка и дополнительных методов обследования
был поставлен диагноз: левосторонняя очаговая пневмония на фоне
хронического обструктивного бронхита, левостороннего отита. Было
проведено лечение антибактериальными, антигистаминными препаратами,
бронхолитиками и витаминотерапия. Но мама отмечает, что кашель и одышка
беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца с момента выписки из
стационара. 17.09.2012 года, вернувшись из дет. сада домой, у нее
появился насморк, покраснели глаза; на следующий день- утром
(18.09.2012) появился кашель, девочку оставили дома; а в пятницу днем -
одышка, к вечеру поднялась температура до 38,8 С; родители вызвали
скорую помощь, которой девочка была доставлена в приемное отделение
ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2012г., где ей внутримышечно ввели: Sol.
Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol.
Dimedroli 1% - 0,5 ml и перевели в 3е отделение этой больницы. При
поступлении: 38,8о С, сильная одышка до 40/мин, тахикардия до 120/мин.,
зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно ясный легочный звук,
аускультативно - в подлопаточных областях: непостоянные влажные и
редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень
+1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Учитывая
жалобы ребенка, анамнез заболевания, данные обьективного осмотра,
повышение температуры, был поставлен диагноз: хронический обструктивный
бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя пневмония и назначено
лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные и отхаркивающие
средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ на область гр кл.

Мама ребенка отмечает, что к моменту курации состояние девочки
несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения- нормализовалась
температура, исчезли головные боли, уменьшилась общая слабость, одышка,
кашель; стала отходить мокрота. Причину обострения заболевания мама
связывает с ОРВИ.
4. Данные осмотра в настоящий момент.
Общее состояние средней тяжести: одышка, субфебрильная температура,
выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение
больной активное. Телосложение нормостеническое, больная нормального
питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13 кг,
длина тела - 94 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная,
поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое
развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S.. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича,
Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая,
пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка
обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через
15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет
во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации
не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные:
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные,
подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации,
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений
позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа -
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с
преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При
сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми
легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого
легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5
ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии -
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие,
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При
перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором
межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая -
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца
выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации,
короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны
розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных
дужек, гиперемированы.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул
ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного
возраста, курение матери; данные истории развития заболевания:
продолжительный кашель уже после разрешения очередного ОРВИ, на
протяжении последних 2-х лет; появление одышки в 2003 года на фоне
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную (препараты гр.
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые; на основании данных
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40 в минуту; цианоз носогубного
треугольника; кожные покровы бледные, влажные. При аускультации -
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной
области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить -

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная недостаточность - I.

План обследования больного:
Общий анализ крови,
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови;
исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.
Рентгенография органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование ФВД (спирография).
Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП - 0,99
Лейкоциты 9,6*109 /л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет - соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная плотность- 1021 (1010 -- 10-25);
Реакция кислая (слабо кислая, нейтральная)
Белка - нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский 0 - 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции,
выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны.
Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты
дополнительных методов исследования указывают на наличие
воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в
прикорневых зонах).

Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, слизистое.
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия,
налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.

Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.

Общее состояние средней тяжести. Одышки нет. Дыхание через нос
свободное, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок,
легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные.
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной области. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.

23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.

Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Спала
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количество
и т.д.................

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г. С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед. Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).