Опіки Ушкодження тканин, що викликаються дією високої температури. За ступенем ушкодження розрізняють чотири опікові ступеня: I - почервоніння шкіри; II – утворення пухирів, III – омертвіння товщі шкіри, IV – обвуглювання тканин. Тяжкість пошкодження зазвичай визначається не

Розділ 8 Опіки органу зору Опіки ока та його придаткового апарату можуть бути викликані хімічними, термічними та променевими факторами. Тяжкість ураження залежить від властивостей ушкоджуючої речовини, тривалості її впливу, своєчасності та якості надання.

Шаповалов С. Г., кандидат медичних наук, докторант кафедри та клініки термічних поразок Військово-медичної академії ім. С. М. Кірова, дійсний член товариства пластичної, естетичної та реконструктивної хірургії Росії, м. Санкт-Петербург.

За даними ВООЗ, термічні опіки займають третє місце серед інших травм, в Російській Федерації на їхню частку припадає 10 - 11%. Хімічні опіки відбуваються набагато рідше, ніж термічні та становлять за даними різних авторів від 2,5% до 5,1% випадків у загальній структурі опікового травматизму. Типовим для хімічних опіків є їхнє кримінальне походження (рис. 1), коли таким чином намагаються «звести рахунки», мають обмежену площу поразки і не перевищують 8 - 12% (1% - це приблизно площа долоні потерпілої і у дорослої людини відповідає 160 - 180 см 2) поверхні шкірного покриву.

Мал. 1. Опік кислотою, отриманий при виплескуванні агресивної рідини з ємності на постраждалу іншою людиною.

У разі виробництва у разі порушення техніки безпеки можливе ураження хімічними агресивними рідинами великої поверхні тіла. Як правило, практично в 50% випадків хімічних опіків поразка походить від впливу кислот, від 20 до 25% лугів, а в інших випадках хімічне пошкодження виникає від інших агресивних хімічних речовин (оксиди, солі тощо).

Враховуючи велику різноманітність агресивних хімічних сполук, патогенез їх вражаючого впливу різноманітний. Але при розгляді основних хімічних речовин, що зустрічаються в побуті (інсектициди, засоби для чищення раковин і унітазів, для каналізаційних труб, засоби для виведення плям, лакофарбові покриття та ін), можна виділити наступні механізми ураження:

• Роз'їдання;
• Дегідратація;
• Окислення;
• Денатурація;
• Освіта пухирів.

Слід зазначити, що агресивні хімічні речовини може бути як неорганічного, і органічного походження. При цьому наслідками впливу хімічних речовин, крім хімічних опіків, можуть бути інші патологічні прояви на шкірному покриві у вигляді дерматиту, екземи, ураження волосяних фолікул, а в ряді випадків призводити до отруєння в результаті загального впливу на організм в цілому. Клінічна картина залежить від глибини ураження шкірного покриву, локалізації та площі ураження, що у свою чергу залежить від кількості речовини, що потрапила, її концентрації, часу експозиції та своєчасності надання першої невідкладної допомоги.

При дії на шкіру концентрованих кислот і лугів відбувається швидка денатурація білка і як наслідок - порушення сталості внутрішнього середовища клітин та їх загибель. Клінічним проявом хімічного опіку може бути некроз (омертвіння), що виникає практично негайно після потрапляння концентрованої кислоти або лугу на шкіру.

При вплив на шкірний покрив менш концентрованих кислот і лугів ураження проявляється через деякий час, часом протягом кількох діб, чого немає при термічних опіках.

Класифікація хімічних опіків.

Класифікація хімічних опіків передбачає виділення чотирьох ступенів (рис. 2):

I ступінь - проявляється, головним чином, гіперемією та набряком;

II ступінь - це ураження епідермісу та верхніх шарів дерми;

III ступінь – ураження захоплюють всю шкіру;

IV ступінь - характеризується ураженням глибоко розташованих тканин (м'язів, фасцій, кісток).

Мал. 2. Класифікація хімічних опіків. I, II, III, IV ступеня поразки. 1 – епідерміс, 2 – дерма та придатки шкіри, 3 – підшкірно-жирова клітковина, 4 – м'язова тканина, 5 – кісткова тканина.

Типовою причиною хімічного опіку є кислоти та луги. Тому доцільно розглянути в цій статті саме їхню вражаючу дію на шкіру.

Хімічні опіки кислотами.

Механізм впливу кислот на біологічні тканини добре вивчений. При попаданні кислоти на шкіру, вона викликає коагуляцію білків з подальшим їх перетворенням на кислі альбумінати. Відомо, що інтенсивність ураження кислотою залежить від концентрації водневих іонів, а також від ліпофільності, тобто здатності розчинятися у жирах. В результаті контакту шкіри з кислотою утворюється щільна суха кірка - струп, який має чіткі межі, часто у вигляді потік через розлучення кислоти (рис. 3), не піднімається над шкірою і в ряді випадків має місце його западіння. При ураженні сірчаною кислотою (моногідрат (98%), неочищена кислота (93 - 97%), «баштова» (75%) кислота) часто виникають ураження всієї товщі шкіри - опіки ІІІ - ІV ступеня. Крім хімічного ураження тканин виникає і термічна дія через виділення тепла. Таким чином, опік по суті своїй є термохімічним. Клінічна картина характеризується різким болем, почервонінням шкіри навколо зони опіку та наростанням набряку. Бульбашки не утворюється і формується коричневий струп з малюнком тромбованих вен (рис. 4), що є прямою ознакою ураження всієї товщі шкіри і тканин, що підлягають. Струп може бути білого кольору, але потім стає темно-червоним.

Мал. 3. Опік кислотою, видно сліди від потік агресивної рідини.

Мал. 4. Опік сірчаною кислотою. Стрілками позначено «малюнок» тромбованих вен, що вказує на глибоке ураження (III IV ступінь хімічного опіку).

При дії азотною кислотою відбувається більш виражене ураження шкіри. Це пояснюється впливом як іонів водню, так і аніонів. Клінічна картина характеризується формуванням жовтого струпа (при концентрації 30% і більше).

Соляна кислота (від 19 до 31%) при попаданні на шкіру в технічних концентраціях утворює некрози, а в нижчих - серозне запалення з утворенням тонкостінних бульбашок з прозорим вмістом.

Особливою тяжкістю та підступністю ураження характеризується плавикова (фтористо-воднева) кислота. Вона є водним розчином фтористого водню 40 - 70%. Типовим для плавикової кислоти після попадання на шкіру є прихований період протягом чотирьох – шести годин та потім з'являється сильний біль. З'являються бульбашки, при видаленні яких оголюються студнеподібні «варені» тканини. Навіть при видаленні кислоти, дія її продовжується, тому що іони фтору проникають на велику глибину. Так як потерпілий не помічає початок дії кислоти і не вживає заходів до її нейтралізації, часто виникають важкі ураження.

Ряд кислот, які відносяться до органічних, часто можуть викликати загальні токсичні прояви. Як правило, органічні кислоти мають більш слабку місцеву ушкоджуючу дію на шкіру, ніж неорганічні кислоти. Карболова кислота та її похідні на 90% складається з фенолу та на 10% із води. Найбільш широко відомий з її дериватів лізол, який має подразнюючу і припікаючу дію. Карболова кислота при дії на шкіру формує щільний струп. Виникає спазм капілярів, шкіра швидко блідне і втрачає чутливість. Звичайно, інтенсивність ураження залежить від тривалості знаходження кислоти на шкірі. Слід зазначити, що фенол добре всмоктується через неушкоджену шкіру і вже за короткий час (зчитані хвилини) після контакту проявляється загальна токсична дія. Найбільш небезпечним є ураження центральної нервової системи з гнобленням серцевої діяльності.

Оцтова кислота (крижана (96 - 98%), оцтова есенція (40 - 80%), розведена (30%), столовий та винний (3 - 6%) оцет). При попаданні оцтової кислоти на шкіру формується тонкий щільний струп, який перешкоджає її подальшому проникненню в тканини. Тому навіть при ураженні кислотою високої концентрації ураження усієї товщі шкіри виникає рідко.

Хімічні опіки лугами.

При ураженні лугами відбувається дія гідроксильних радикалів на тканині. На відміну від кислот, концентровані луги розчиняють жири та перетворюють їх на емульсію. Таким чином, відбувається порушення цілісності шкірного покриву. В результаті утворюються нестійкі лужні альбумінати, які розчиняються в шкірі та проникають у тканини, дерма набухає та колаген руйнується.

Внаслідок пошкодження формуються вогнища вологого некрозу – пухкого, брудно-білого струпа.

Найбільш поширені луги - це їдкий натр (каустична сода), їдкий калій, гашене вапно (гідрат окису кальцію), негашене вапно (окис калію).

В результаті шкідливої ​​дії кислот і лугів виникає каскад патологічних процесів, що проявляється в порушенні мікроциркуляції, набряку тканин і загибелі клітин.

Перша та невідкладна допомога при хімічних опіках шкіри.

Надання першої та невідкладної допомоги при хімічних опіках слід правильно надавати і при цьому самому не отримати поразку. Слід захищати очі та відкриті ділянки шкіри від попадання парів та бризок агресивних рідких речовин.

Перша дія має бути спрямована на негайне видалення хімічної речовини. Якщо на одязі потерпілого знаходиться агресивна речовина, необхідно швидко її зняти (розрізати).

Найкращим і безпечним для навколишніх способом є тривале (не менше 10 - 15 хв) промивання проточною холодною водою. Цей прийом слід використовувати відразу після контакту з агресивною речовиною.

Після виконаного промивання у ряді випадків можна застосувати хімічну нейтралізацію. Не можна використовувати концентровані розчини, що нейтралізують. При опіку концентрованими кислотами слід застосовувати "кашку" з харчової соди. У разі опіку лугом можна використовувати підкислений розчин слабкої концентрації.

При ураженні вапном застосовується 20% розчин цукру у вигляді примочок, який перетворює гідрат окису кальцію на нейтральну речовину.

При опіках плавикової кислотою уражений шкірний покрив обробляють 10 - 12% розчином аміаку протягом 1-3 хвилин з наступним промиванням водою. Цю процедуру виконують багаторазово протягом 30 – 40 хвилин. Можна накласти пов'язку із сумішшю гліцерину та окису магнію.

При опіках карболової кислоти накладають пов'язки з гліцерином.

Після надання першої невідкладної допомоги постраждалого слід доставити до спеціалізованого стаціонару, де буде встановлений точний діагноз і якщо необхідно буде визначено тактику лікування з урахуванням стадій ранового процесу.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Ар'єв Т.Я. Рани та їх лікування// Посібник з хірургії. – М., 1962. – С. 641-657.
2. Ар'єв Т.Я. Термічні поразки / Т. Я. Ар'єв - Л.: Медицина, 1966. - 699 с.
3. Віхрієв Б.С., Опіки: Посібник для лікарів/Б.С. Віхрієв, В.М. Бурмістров Л.: Медицина, 1986. - с. 178.
4. Карваял Х. Опіки у дітей: Пров. з англ. / Х. Карваял, Д. Паркс – М.: Медицина, 1990. – С. 47 – 52.
5. Парамонов Б.А., Опіки: Посібник для лікарів/Б.А. Парамонов, Я.О. Порембський, В.Г. Яблонський – СПб: СпецЛіт, 2000. – С. 45 – 56.

У сучасних війнах опіки стають масовим видом бойової травми. У мирний час, за даними ВООЗ, опіки за частотою посідають третє, а в низці країн (Японія) – друге місце серед травм, поступаючись лише транспортній травмі. У США від них щорічно страждає близько 2 млн. осіб, госпіталізуються 75-100 тис., гине 8-12 тис. осіб. У Росії летальність становить 25 на 1000 постраждалих, що лікувалися в стаціонарі.

У період Великої Вітчизняної війни опіки становили 1,0–2,5% усіх санітарних втрат, 69% це були термічні опіки. У Хіросімі обпалених було 89,9%, у Нагасакі – 78,3%. Близько 50% загинули саме від опіків. У сучасних бойових умовах санітарні втрати від опіків становитимуть близько 30%.

Опік – це пошкодження живих тканин, спричинене дією теплових агентів, агресивних хімічних речовин, електричного струму, іонізуючих випромінювань.

Залежно від вражаючого чинника розрізняють опіки термічні, хімічні, електричні та променеві (радіаційні).

При опіках будь-якого походження насамперед страждає шкірний покрив, рідше слизові, підшкірно-жирова клітковина, фасції, м'язи і т.д.

Глибина термічного опіку залежить від температури, тривалості дії та фізичних характеристик вражаючого фактора, товщини шкіри на різних ділянках тіла, стану одягу.

Температурний поріг життєздатності тканин людини становить від 45 до 50°С. При перегріванні тканин настають незворотні зміни. Від маси тканин, що зазнали некрозу, залежать перебіг місцевого раневого процесу та тяжкість загальних порушень.

Пошкоджуюча дія агресивних речовин продовжується з дотику з покривами тіла до закінчення хімічних реакцій. Тяжкість травми залежить від агресивності агента та часу його впливу.

Електричні опіки виникають при безпосередньому контакті з токонесучими елементами. Їх вага залежить від сили струму, його виду (постійний або змінний), а також від електричного опору шкіри потерпілого, площі контакту з провідником, шляхів проходження струму через тіло.

В основі променевих опіків лежить поглинання енергії випромінювання клітинами, що призводить до порушення ядерної ДНК, обмінних процесів і деструкції опромінених тканин. Особливість променевих опіків – наявність прихованого періоду, і навіть різке придушення регенерації тканин.

Раневий процес при опіках неспецифічний і має фазовий загальнобіологічний характер:

1. початкова фаза – ексудація та запальна інфільтрація, потім йде фаза демаркації та відторгнення відмерлих тканин

3. остання фаза – регенерація, рубцювання.

Слід зазначити, що опікова поверхня з моменту пошкодження завжди забруднена мікробно.

Класифікація, клініка та діагностика термічних опіків

Залежно від глибини ушкодження тканин виділяють такі ступеня опіків (XXVII Всесоюзний з'їзд хірургів, 1960).

Опіки І ступеня виникають при короткочасному впливі пари, гарячих рідин, світлового випромінювання ядерного вибуху. Вони характеризуються легкою запальною реакцією шкіри (гіперемія, набряк), супроводжуються печінням та болем. Ці явища обумовлені стійкою артеріальною гіперемією та запальною ексудацією. При великих ураженнях спостерігаються швидкоплинні головний біль, нудота, почастішання пульсу та інші ознаки інтоксикації організму. Через 2-3 дні гіперемія проходить, пошкоджені шари епідермісу злущуються, до кінця першого тижня настає загоєння.

Опіки II ступеня виникають при більш тривалому впливі пари, гарячих рідин, світлового випромінювання ядерного вибуху або короткочасному дії агентів з вищою температурою. Вони відрізняються появою на тлі вираженого набряку та гіперемії шкіри тонкостінних бульбашок (відшарування епідермісу), наповнених прозорою жовтуватою рідиною. Зазвичай опіки II ступеня з'являються через кілька хвилин після дії термічного агента, і якщо цілісність відшарованого епідермісу зберігається, то бульбашки поступово збільшуються протягом перших 2 діб. Протягом цього періоду можуть з'являтись бульбашки в місцях, де при першому огляді їх не було. Епідерміс легко знімається. При цьому оголюється яскраво-рожева, волога, блискуча ранова поверхня – паростковий шар епідермісу. Сильні болі відзначаються перші 2-3 дні. Через 3–4 дні запальні зміни вщухають. Повна епітелізація опікової поверхні настає на 8-14-й день. Рубцевих змін немає. Однак кілька тижнів зберігаються почервоніння та пігментація.

Причини виникнення опіків IIIа ступеня ті ж, що й опіків II ступеня, але час впливу агентів, що вражають, більш тривалий. У цьому гине як епідерміс, а частково і дерма. Спочатку вони мають червоно-буру або блідо-сіру поверхню, потім залежно від виду термічного агента утворюється тонкий сухий світло-коричневий або білувато-сірий вологий струп, під струпом іноді помітні дрібні рожеві осередки - життєздатні сосочки дерми. Больова чутливість знижена чи відсутня. Можуть з'явитися товстостінні бульбашки. Опіки IIIa ступеня протікають, як правило, із нагноєнням. На 7-14 день починається відторгнення струпа. Розплавлення струпа триває 2-3 тижні. Після відторгнення поверхневих шарів шкіри відбувається часткова епітелізація за рахунок розростання епітелію похідних проток потових залоз, інші ділянки ранової поверхні покриваються грануляціями. Повне загоєння настає через 3-6 тижнів. Надалі можуть утворитися гіпертрофічні або келоїдні рубці.

Опіки IIIб ступеня - омертвіння всіх шарів шкіри. Виникають при впливі на шкіру полум'я, розплавленого металу та інших агентів із дуже високою температурою.

Первинні клінічні та морфологічні зміни при опіках IIIб ступеня виявляються у трьох основних формах:

1. коагуляційний (сухий) цекроз зазвичай виникає при дії полум'я, контакті з розпеченими предметами;

2. «фіксація» шкіри під впливом тепла й у дистанційних опіків, що виникають від інтенсивного інфрачервоного випромінювання. При цьому одяг над опіком може не спалахнути;

3. вологий некроз розвивається при ошпарюванні, іноді – при тлінні одягу на тілі.

При опіках полум'ям (напалмом) струп сухий, щільний, темно-коричневого кольору, місцями крізь нього видно малюнок тромбованих поверхневих вен. При дії гарячих рідин, пари, теплової радіації струп сіро-мармуровий і має випробувану консистенцію. Розвивається гнійно-демаркаційне запалення. Через 3-5 тижнів опікова рана очищається від відмерлих тканин і заповнюється грануляціями. Рана очищається від вологого некрозу на 10-12 днів раніше, ніж при сухому некрозі. Можливе самостійне загоєння лише невеликих ран (діаметром, не більше 1,5-2 см) за рахунок рубцювання та крайової епітелізації. Для епітелізації ран великої площі потрібна пересадка шкіри.

Опіки IV ступеня зовні нагадують опіки IIIб ступеня, але омертвіває не тільки шкіра, а й тканини, що плубжають. Причини виникнення цих опіків ті самі, як і IIIб ступеня, але тривалий час впливу вражаючого чинника. Ці опіки виникають зазвичай у областях, які мають товстого підшкірно-жирового шару. Найчастіше страждають м'язи та сухожилля, потім кістки, великі та дрібні суглоби, великі нервові стовбури та хрящі. Зазвичай, спостерігається одночасне ураження трьох і більше різних тканин, а 13% випадків настає загибель сегмента кінцівки. Струп часто чорного кольору, з ознаками обвуглювання. Некротизовані тканини відкидаються повільно, особливо при ураженні сухожиль, кісток та суглобів. Особливо довго відривається некротизована кісткова тканина – 6–12 місяців. Часто можливі гнійні ускладнення. Ранева поверхня здебільшого покривається легко вразливими грануляціями.

Після опіків IIIб та IV ступеня навіть у разі успішного їх оперативного лікування нерідко розвиваються гіпертрофічні та келоїдні рубці, контрактури та інші деформації.

Опіки I, II, IIIа ступеня відносяться до поверхневих, 6, IV ступеня – до глибоких. Перші можуть гоїтися самостійно, другі – ніколи.

Діагностика глибини (ступеня) опіку ґрунтується на обліку причдри та обставин його підвищення, огляді ранової поверхні та проведенні додаткових діагностичних проб:

1. визначення «гри» судин шляхом пальцевого натискання;

2. визначення больової чутливості уколами голкою або дотиком кулькою, змоченою спиртом (відсутність болю – ознака глибокого опіку);

3. проба з епіляцією шкірного волосся (її безболісність свідчить про глибокий опік).

Для оцінки тяжкості термічних опіків необхідно знати як їх глибину, а й площа поразки. Має значення не так абсолютна величина площі опіку, скільки відносна, виражена у відсотках до всієї поверхні тіла потерпілого. Існує багато способів визначення площі опіку. Одні ґрунтуються на визначенні площі окремих анатомічних областей, в інших враховується абсолютна площа опіку, яка перераховується по відношенню до загальної площі поверхні тіла. Оскільки площа поверхні людського тіла коливається від 16 000 до 21 000 см2, запропоновано спеціальні формули, які вносять поправку до розрахунків площі опіку з урахуванням зростання та маси тіла потерпілого.

Найбільш просто визначити площу опіку, використовуючи правило «дев'яток» або «долоні». Правило «дев'яток», запропоноване A. Wallace (1951), доцільно використовувати щодо площі великих опіків. Воно має на увазі розподіл людського тіла на сегменти, покрив яких має площу рівну 9% поверхні тіла:

Голова та шия – 9%,

Груди – 9%,

Живіт – 9%,

Спина – 9%,

Поперек та сідниці – 9%,

Рука – 9% кожна,

Стегна – 9% кожне,

Гомілка зі стопою – 9% кожні.

У сумі це становить 99%, що залишився 1% посідає промежину і статеві органи.

Площа долоні дорослої людини становить близько 1% поверхні тіла. Цей метод можна використовувати визначення площі опіків на обмежених ділянках тіла.

У польових лікувальних закладах для вимірювання та реєстрації опіків може бути використаний спосіб замалювання опікових поверхонь на відбиток спеціального штампу (за В. А. Долінін). На штампі передня поверхня контуру тіла людини розділена на 51, а задня на 49 рівних сегментів, кожен з яких відповідає 1% поверхні тіла.

Ці способи прості для запам'ятовування та можуть застосовуватись у будь-якій обстановці.

Діагноз слід формулювати наступним чином: вказується етіологія опіку (полум'я, окріп, жир, кислота та ін.), далі пишеться дріб, у чисельнику якої вказується у відсотках загальна площа опіку, за нею в дужках – площа глибокої поразки (якщо останнє є), у знаменнику римськими цифрами позначається ступінь опіку; за дробом перераховуються локалізації ураження. Крім того, у діагнозі мають бути враховані поєднані та багатофакторні ураження, а також період опікової хвороби.

Одночасне поєднання термічних опіків шкірних покривів із загальним перегріванням організму, опіком або ураженням дихальних шляхів продуктами горіння та отруєнням оксидом вуглецю називається багатофакторним ураженням.

До загального перегрівання організму може призвести висока температура довкілля.

Симптоми

1. гіперемія особи;

2. волога шкіра

3. поверхневе тахіпное

4. тахікардія

5. гіпотонія

6. судоми

7. зниження рефлексів

9. у важких випадках – кома та смерть від паралічу дихального центру.

Термічне ураження дихальних шляхів, опік розпеченими газами або полум'ям ялини чистої верхніх дихальних шляхів, ураження їх середніх і нижніх відділів продуктами горіння, що вдихаються, суттєво обтяжують стан постраждалих.

При несмертельних ураженнях різними високотемпературними агентами, як правило, виникають опіки слизової оболонки рота та носоглотки (95%) та рідше – гортані (5%) І-Ша ступеня. Верхні дихальні шляхи – бар'єр, що перешкоджає впливу високих температур на трахеобронхіальне дерево. Теплове поразка слизової оболонки трахеї і бронхів реально лише за несвідомому стані постраждалих, зазвичай, гинуть дома події. Трахеобронхіальне дерево зазвичай уражається продуктами горіння.

Поразки органів дихання зазвичай поєднуються з опіками обличчя, шиї, грудної клітки. При огляді помітні опалення волосків носових ходів, гіперемія і набряклість слизової рота і глотки, кіптяву на них, можуть бути ділянки некрозу білувато-сірого кольору. Постраждалі скаржаться на утруднене дихання, болісний кашель, осиплість голосу, задишку. Можливий набряк голосових зв'язок, а також бронхоспазм. На другу-третю добу висока ймовірність набряку легень. Можуть спостерігатись пневмонії, гнійні трахеобронхіти, ателектази.

Постраждалі в осередках пожеж можуть бути отруєні токсичними продуктами горіння (насамперед оксидом вуглецю). Клініка: порушення свідомості, розлад дихання та кровообігу. Поразка дихальних шляхів надає на постраждалого таку ж дію, як і глибокий опік площею 10% поверхні тіла.

Розрізняють три ступені термічного ураження дихальних шляхів:

1. I ступінь. Дихальні розлади помірні, ціаноз відсутній, голос збережений. У легенях можуть вислуховуватись сухі хрипи. Пневмонія якщо розвивається, то протікає легко. Прогноз сприятливий;

2. ІІ ступінь. Дихальні порушення виражені чітко, можливо осиплість голосу. Пневмонії розвиваються майже завжди та відрізняються затяжною течією. Є легенево-серцева недостатність І-ІІ ступеня. Прогноз серйозний;

3. ІІІ ступінь. Розлади дихання досягають, погрожуючи асфіксією. Характерні задишка, частий кашель із відділенням в'язкого мокротиння. Може спостерігатись афонія. Різко виражені ознаки легенево-серцевої недостатності. Пневмонії виникають рано та протікають важко; на ґрунті закупорки бронхів розвиваються гостра емфізема та ателектази. Прогноз поганий. У термінальному періоді розвивається набряк легенів з характерним диханням, що клекотить.

Точна оцінка ролі кожного компонента багатофакторного поразки у клініці опіків скрутна.

Поєднання опіку з іншим видом ушкодження кваліфікується як комбінована поразка.

Опікова хвороба

При поверхневих опіках понад 30% і за глибоких понад 10% поверхні тіла виникають тяжкі метаболічні розлади, порушення життєдіяльності органів і систем та патологічна реакція всього організму, об'єднані поняттям «опікова хвороба».

Вона характеризується фазністю течії:

1. I період – опіковий шок, що триває від 1 до 3 діб з моменту травми;

2. II період – гостра опікова токсемія, що починається після виходу постраждалих зі стану шоку та триває до 10–15 днів хвороби;

3. III період – опікова септикотоксемія, що триває до загоєння опікових ран;

4. IV період – реконвалесценція, що триває від загоєння опіків до нормалізації функцій внутрішніх органів та опорно-рухового апарату.

Опіковий шок виникає в результаті масивного термічного (хімічного) ураження тканин та нервово-больової реакції, що викликають розлади гемодинаміки, мікроциркуляції, тканинного дихання, обмінних процесів, зміни водно-електролітного та білкового балансу.

Характерні порушення судинної проникності та плазмовтрати (об'єм ОЦК зменшується на 30–40%), гемоконцентрація, погіршення реологічних властивостей крові та функції зовнішнього дихання.

У розвитку плазмовтрати велике значення має місцеве підвищення судинної проникності, у результаті утворюється набряк ураженої області. Підвищення проникності судин у зоні опіку обумовлено як безпосереднім впливом тепла на судинну стінку, і утворенням токсичних продуктів (гістамін, кінини, лейкотоксин та інших.), гіпоксією тканин. У першу добу постраждалі з глибокими опіками на площі понад 20% поверхні тіла за рахунок випаровування з поверхні опіку, дихання і блювотні маси втрачають до 6–8 л води. Гіповолемія посилюється патологічним депонуванням крові в судинах внутрішніх органів, різким збільшенням позаниркових втрат рідини, потужним гемолізом еритроцитів, порушенням функції нирок. Про гемоліз еритроцитів в осіб з опіками свідчать зміни сечі, (темний, іноді майже чорний її колір, запах гару, гемоглобінурія та уробілінурія).

Клінічно це проявляється блідістю та сухістю шкірних покривів, тахікардією, зменшенням АТ нижче 95 мм рт. ст., зниженням ЦВД, нормальною або субнормальною температурою тіла, стійкою олігурією (менше 30 мл сечі на годину) або навіть анурією, гемоглобінурією, спрагою, нудотою, блюванням, парезом ШКТ. Свідомість збережена.

Лабораторні дослідження: високі цифри гемоглобіну та еритроцитоз, лейкоцитоз, метаболічний ацидоз (pH знижується до 7,2-7,1 і менше), азотемія (вище 35,7-42,8 ммоль/л), гіпонатріємія (до 110 ммоль/л ), гіперкаліємія (до 7-8 ммоль/л).

За тяжкістю клінічних проявів виділяють легкий шок – І ступеня, тяжкий шок – ІІ ступеня, вкрай тяжкий шок – ІІІ ступеня.

Легкий опіковий шок виникає за площі глибокої опіку до 20% поверхні тіла. Свідомість постраждалого збережено; може виявлятися короткочасне збудження. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді. Відзначаються озноб, помірна спрага, м'язове тремтіння, тахікардія (частота пульсу до 100 за 1 хв). Нудота, можливе блювання. Систолічний тиск утримується на звичайних цифрах. При нормальному добовому кількості сечі спостерігається лише короткочасне зниження почдсового діурезу (менше 30 мл). Гемоконцентрація помірна (зміст гемоглобіну 176±3 г/л, гематокрит 0,56±0,01). Кількість лейкоцитів досягає найбільшої величини до кінця першої доби після травми і становить 198-109 ± 08-109/л. Ацидозу немає. Рівень загального білка сироватки знижується до 56 г/л. Залишковий азот зазвичай гаразд. При своєчасному лікуванні всіх обпалених цієї групи вдається вивести з шоку до кінця першої доби або на початку другої доби.

Тяжкий опіковий шок розвивається при глибоких опіках – 20–40% поверхні тіла. Загальний стан постраждалих тяжкий. Відзначаються збудження та руховий неспокій у перші години після травми, які потім змінюються загальмованістю при збереженні свідомості. Сильний озноб, спрага, багаторазове блювання. Шкірні покриви необпалених ділянок бліді, сухі. Нерідко спостерігається ціаноз губ та дистальних відділів кінцівок. Температура тіла нормальна чи знижена. Значна тахікардія (пульс 120-130 за 1 хв). Задишка. Артеріальний тиск лабільний.

Функція нирок порушена – олігурія зі зниженням погодинного діурезу протягом 9–12 годин та зменшенням добової кількості сечі до 300–600 мл. З кінця першої доби підвищується рівень залишкового азоту (36-71 ммоль/л); можлива макрогемоглобінурія. Різка гемоконцентрація (вміст гемоглобіну 187±4 г/л, гематокрит 0,59±0,01) та виражений метаболічний ацидоз (pH 7,32±0,02). Кількість лейкоцитів становить 21,9 109 ± 0,2 109/л, розвивається гіпопротеїнемія (загальний білок сироватки крові 52 ± 1,2 г/л). Тривалість шоку 48-72 год. При правильному лікуванні переважна більшість постраждалих може бути виведена зі стану шоку.

Вкрай тяжкий опіковий шок виникає при глибоких опіках на площі понад 40% поверхні тіла. Характеризується важкими порушеннями функцій всіх органів прокуратури та систем. Свідомість може бути сплутаною. Короткочасне збудження незабаром змінюється загальмованістю, байдужістю до того, що відбувається. Шкірні покриви бліді, сухі та холодні на дотик. Виразники задишка, ціаноз слизових оболонок. Спостерігаються сильна спрага, озноб, багаторазове блювання; блювотні маси часто бувають кольору кавової гущі. Пульс частий (130-150 за 1 хв). Артеріальний тиск з перших годин нижче 100 мм рт. ст., на ЕКГ виявляють ознаки порушення коронарного кровообігу та гіпертензії малого кола. Різко виражена олігурія, яка невдовзі змінюється анурією. Добова кількість сечі вбирається у 200–400 мл. Сеча темно-бурого, майже чорного кольору з великим осадом та запахом гару. З перших годин підвищений рівень залишкового азоту крові (70-100 ммоль/л), характерна гемоконцентрація (вміст гемоглобіну 190±6 г/л), високий лейкоцитоз (вище 25 109/л). Вміст загального білка сироватки знижується до 50±1,6 г/л і нижче. Рано розвивається різкий метаболічний ацидоз. До кінця першої доби відзначаються парез шлунково-кишкового тракту, гикавка. Температура тіла частіше знижена. Тривалість шоку 48-72 год. Летальність при вкрай тяжкому шоці висока (близько 90%). Більшість постраждалих помирають протягом кількох годин чи першої доби після травми.

Термічні ураження дихальних шляхів (ОДП) мають патогенний вплив, порівнянний з 10% глибокого опіку.

Для оцінки шоку слід використати індекс Франка. Це сумарний показник тяжкості опіку, виражений умовних одиницях. 1% поверхневого опіку відповідає 1 од.; 1% глибокого – 3; І ступінь шоку - 30-70 од.; ІІ ступінь – 71–130; III ступінь – понад 130; ОДП відповідає 30 од.

Гостра опікова токсемія обумовлена ​​наростаючою інтоксикацією організму продуктами первинного некрозу уражених тканин (гістамін, лейкотоксини, глікопротеїди тощо), токсинами мікрофлори опікових ран, що надходять у циркуляторне русло з обпаленої області.

Залежно від площі та глибини ураження гостра опікова токсемія триває від 2–4 до 10–14 діб. Тривалість опікової токсемії та її тяжкість залежить від характеру, некрозу у рані. При вологому некрозі швидше розвивається нагноєння, і цей період виявляється менш тривалим, але важчим. При сухому некрозі II стадія протікає довше, хоч і легше.

Клініка цього періоду: безсоння чи сонливість, плаксивість чи ейфорія, марення, відсутність апетиту, диспептичні розлади, висока лихоманка неправильного типу (38–39°С). Гемоконцентрація змінюється анемією, різко збільшується ШОЕ, відзначається лейкоцитоз зі зрушенням вліво, посилюється гіпо-і диспротеїнемія.

У 85–90% постраждалих із глибокими опіками, що перевищують 15–20% поверхні тіла, вже на 2–6 день виникають токсико-інфекційні психози. При найважчих формах опікової токсемії розвивається вторинна ниркова недостатність. Можуть також спостерігатись симптоми токсичного гепатиту. Застійні явища у легенях, порушення кровообігу в малому колі, інфекція призводять до розвитку пневмоній, які значно ускладнюють стан постраждалих із опіками. У період токсемії можливий розвиток найгрізнішого і нерідко смертельного ускладнення – сепсису.

Кінець стадії збігається з появою клінічно вираженого нагноєння ран. Саме тоді опікова токсемія перетворюється на III стадію – опікову септикотоксемию.

Опікова септикотоксемія пов'язана з нагноєнням рани при її очищенні від відмерлих тканин і визначається поєднанням ранової інтоксикації із загальними та місцевими інфекційними ускладненнями.

Загальний стан постраждалих із опіками, як правило, продовжує залишатися тяжким. Характерний ремітуючий тип лихоманки. Відзначаються млявість, порушення сну, диспепсичні розлади, а найважчих випадках – психічні порушення. Постійна втрата білка з рановим відокремленим, порушення функції печінки та шлунково-кишкового тракту – основні причини білкового дефіциту (гіпопротеїнемії та диспротеїнемії). Розвиваються дистрофічні та запальні процеси у міокарді, нирках, печінці та інших внутрішніх органах.

У цей період спостерігаються гострі інфекційні ускладнення - абсцеси, флегмони, артрити, лімфангоїти, тромбофлебіти, гострі гепатити, нефрити, а також пневмонії (дрібно- і великовогнищеві, іноді абсцедують). Тяжким ускладненням є гострі виразки шлунково-кишкового тракту.

У найважчих випадках виникає сепсис. Першими його проявами можуть бути геморагічний васкуліт (петехіальні висипання на шкірі тулуба та кінцівок), токсико-еритемний висип зливного характеру або токсичний гепатит. Гарячка стає гектічною, відзначається лейкоцитоз. Анемія прогресує, незважаючи на повторні гемотрансфузії. Виникають тяжкі ускладнення з боку внутрішніх органів (набряк мозку, ерозивні гастроентерити, гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, артрити великих суглобів).

При глибоких та великих опіках та недостатньому лікуванні розвивається опікове виснаження. Характерними ознаками опікового виснаження є схуднення, астенізація нервової системи, набряки, підвищена кровоточивість, стоншення та вторинні некрози грануляцій, трофічні зміни шкіри, пролежні, м'язова атрофія та контрактури великих суглобів, анемія та гіпопротеїнемія. Опікове виснаження – оборотний процес. При інтенсивному консервативному лікуванні та активній хірургічній тактиці вдається запобігти його поглибленню. Після оперативного відновлення шкірного покриву виснаження зазвичай ліквідується.

Період реконвалесценції характеризується поступовим відновленням порушених функцій організму. При глибоких опіках період реконвалесценції настає за повного чи практично повному оперативному відновленні втраченого внаслідок опіку шкірного покриву. У цьому періоді відбувається поступове загоєння невеликих гранулюючих ран, що залишилися, відновлюється функція опорно-рухового апарату. Однак слід мати на увазі, що навіть успішне відновлення втрачених шкірних покривів не означає для багатьох осіб з опіками повного одужання. Від 20 до 40% постраждалих з глибокими опіками потребують подальших реконструктивно-відновлювальних операцій щодо контрактур, келоїдних рубців, трофічних виразок.

Цей період проходить із наявністю гепатитів, нефритів, ознаками печінково-ниркової недостатності, амілоїдозом.

Лікування опікової хвороби

Лікування опікового шоку включає:

1. зменшення болю, зняття психоемоційного напруження: анальгетики; антигістамінні препарати; оксибутират натрію 50-70 мг/кг; нейролептики (2-3 мл 0,25% розчину дроперидолу 2-3 рази на день)

2. відновлення ефективної гемодинаміки: усунення гіповолемії; покращення реології крові; нормалізація судинного тонусу (еуфілін, 0,125% розчин новокаїну внутрішньовенно); стимуляція серцевої діяльності; при тяжкому та вкрай тяжкому шоці – гормони

3. нормалізація зовнішнього дихання та газообміну: оксигенотерапія; інгаляції протеолітичних ферментів; бронхолітики; некротомія при циркулярному струпі грудей; при ОДП – кортикостероїди, глюконат кальцію, антигістамінні препарати, осмодіуретики

4. усунення ацидозу: введення 5% розчину натрію бікарбонату

5. профілактика та лікування порушень функцій нирок: осмотичні діуретики (манітол внутрішньовенно 1 г/кг); за відсутності ефекту від манітолу – лазикс 40-60 мг 2-3 рази на добу; за їх відсутності - 30% розчин тіосульфату натрію (25-30 мл 3-4 рази на добу) або 30% розчин сечовини (100 мл 2-3 рази на добу)

6. корекція водно-електролітного балансу: водно-сольові розчини; 500-700 ммоль натрію на добу; гіперкаліємія купірується 250,0 мл 25% розчину глюкози з 60 ОД інсуліну протягом години

7. поповнення білкового дефіциту: введення плазми 1-1,5 л на добу; альбуміну 10% до 400,0 мл на добу

8. усунення метаболічних розладів та інтоксикації: трасилол, контрикал; інфузійна терапія; аскорбінова кислота 2-3 г на добу; вітаміни групи Ст.

Об'єм інфузійної терапії у перші два-три дні: 2–3 мл/кг маси тіла на 1 % глибокого опіку (не більше 7 л, 2/3 за перші 12 год лікування).

При шоці I ступеня співвідношення колоїдів/кристалоїдів -1:1; ІІ-ІІІ ступеня – 2:1. Усі ліки вводяться внутрішньовенно. Головний критерій адекватності лікування – погодинний діурез 30–50 мл.

Гостра опікова токсемія та септикотоксемія.

Лікування постраждалих у ці періоди опікової хвороби багато в чому схоже і повинно містити:

1. інфузійно-трансфузійну терапію

2. дезінтоксикаційні заходи

3. антибактеріальне лікування

4. лікувальне харчування

5. фізіотерапевтичні процедури та лікувальну фізкультуру

6. належний догляд та спостереження.

Лікування анемії у цьому періоді має підтримувати рівень гемоглобіну не нижче 120 г/л, еритроцитів 3,6 · 1012/л та гематокрит – 0,37.

Парентеральне харчування – не менше 1–1,5 г глюкози та 1,5–2 г жирових емульсій на 1 кг маси тіла щодня.

При проведенні антибактеріального лікування з огляду на поліморфізм мікрофлори доцільно призначити 2–3 антибіотики у поєднанні з етазолом натрію або діоксидином.

Оптимальними поєднаннями є:

1. гентаміцин (5–6 мг/кг на добу) із цепорином (60–100 мг/кг на добу)

2. цепорин (60–100 мг/кг на добу) внутрішньовенно з лінкоміцином (30–60 мг/кг на добу внутрішньом'язово) та 10% розчином етазолу натрію (20 мл на добу внутрішньовенно)

3. сізоміцин (5-10 мг/кг на добу)

4. бісептолом (30 мг/кг на добу) внутрішньом'язово

5. поліміксин (2-3 мг/кг на добу) з 10% розчином етазолу натрію (20 мл на добу) внутрішньовенно

6. гентаміцин (4–8 мг/кг на добу) з ампіциліном (50–100 мг/кг на добу) та метронідазолом (3 г на добу у 2–3 прийоми).

У період лікування опікової токсемії та септикотоксемії необхідно контролювати:

1. температуру тіла, артеріальний тиск, частоту дихання та пульсу двічі на добу

2. ЦВД – у процесі проведення масивної інфузійно-трансфузійної терапії; рідина, що вводиться (ентерально і парантерально) і добовий діурез

3. масу тіла хворого – 2 рази на тиждень

4. частоту випорожнень і характер випрягнень; лабораторні показники: клінічні аналізи крові та сечі – 2–3 рази на тиждень

5. біохімічні аналізи крові - загальний білок, основні електроліти, цукор, сечовина, білірубін) – 2 рази на тиждень

6. посіви мікрофлори з крові ран із визначенням чутливості до антибіотиків – 1–2 рази на тиждень

7. рентгенологічну картину органів грудної клітки 1 раз на тиждень

8. ЕКГ – 1 разів на тиждень.

Лікування опіків

Місцеве лікування опіків.

Місцеве консервативне лікування опіків – єдине при поверхневих ураженнях І-ІІІІ ступеня. При глибоких опіках IIIб-IV ступеня консервативне лікування проводиться як етап підготовки до операції – дермопластика одним із способів. Лікування зазвичай проводиться під пов'язками; при опіках особи, промежини, під час висушування струпа уражене місце може бути відкритим.

Коагуляційний некроз завжди краще вологого: сухий струп захищає життєздатні тканини від механічних пошкоджень та впровадження інфекції, зменшує зовнішні втрати рідини, не є живильним середовищем для мікрофлори, знижує інтоксикацію організму.

Місцеве лікування починається з первинного туалету опікової рани. Досі цю маніпуляцію іноді неправильно називають первинною хірургічною обробкою опіку, що не відповідає її змісту. Справжня первинна хірургічна обробка - висічення омертвілих тканин при глибоких опіках з одномоментним або відстроченим оперативним закриттям ран, що утворюються. В даний час відмовилися від травматичних методів очищення поверхні опіку. Туалет опікових ран здійснюють щадно, що зменшує його тривалість та трудомісткість. При невеликих за площею опіках та відсутності ознак шоку первинний туалет здійснюють при надходженні потерпілого до лікувального закладу або наступного дня під час першої зміни пов'язки. Туалет опіків, що надійшли в стані шоку, не роблять, щоб не посилити його тяжкість додатковою травмою. У цих випадках обмежуються накладенням первинної пов'язки, а туалет опіків роблять після ліквідації шоку.

Первинний туалет опікової рани слід проводити після попереднього введення 1-2 мл 1% розчину промедолу або пантопону, дотримуючись правил асептики без грубих маніпуляцій. Застосування наркозу невиправдане.

Первинний туалет опікової рани включає:

1. гігієнічне миття шкіри, що оточує опік, бензином, милом, шампунями, антисептичними розчинами;

2. видалення з обпаленої поверхні сторонніх тіл, уривків епідермісу, що відшарувався, з дотриманням правил асептики;

3. розтин бульбашок. Напружені великі бульбашки надрізають та випускають їх вміст. Дрібні та середні бульбашки можна не розкривати;

4. промивання опікової поверхні 3% розчином пероксиду водню та висушування стерильними серветками;

5. обробку шкіри навколо опіку спиртом, а рани – антисептиком;

6. накладання лікувальної пов'язки.

При хімічних опіках область опіку промивають проточною водою.

Надалі, у разі нагноєння вмісту бульбашок, відшарований епідерміс видаляють.

Подальше лікування проводять або під пов'язкою, що періодично змінюється (закритий метод), або без пов'язок (відкритий метод). У деяких хворих при множинних опіках різних локалізацій поєднують обидва ці методи.

Основний закритий метод має ряд переваг:

1. він є єдиним можливим при амбулаторному лікуванні;

2. пов'язка захищає обпалену область від забруднення та зовнішнього впливу (механічна травма, охолодження тощо);

3. пов'язка добре всмоктує гнійне відокремлюване, зменшує ширяння води з ранової поверхні;

4. пов'язка необхідна при ураженнях дотичних поверхонь тіла, циркулярних опіках тулуба та кінцівок;

5. без накладення пов'язок неможливе транспортування потерпілого;

6. Створюються сприятливі умови для місцевого медикаментозного лікування опікових ран.

Недоліки закритого методу – його трудомісткість, велика витрата перев'язувального матеріалу та болючість перев'язок.

Відкритий (безв'язковий) метод позбавлений цих недоліків.

1. прискорюється формування щільного струпа під впливом дії повітря, що висушує (особливо в спеціальних камерах або локальних ізоляторах з регульованим бактеріальним середовищем), інфрачервоного опромінення або змащування опікової рани деякими коагулюючими білками речовинами (перманганат калію, 0,5 %);

2. зменшується інтоксикація продуктами розпаду загиблих тканин;

3. створюється можливість постійного нагляду за змінами, що відбуваються в опіковій рані.

При традиційному пов'язковому методі для лікування опіків II ступеня використовують переважно емульсії та мазі, що мають бактерицидну або деяку знеболювальну дію (5–10 % синтоміцинова емульсія, 15 % прополісна, 0,5 % фурацилінова, 0,1 % гентаміцинова % сульфамілонова мазі, дермазин, масляно-бальзамічна емульсія А. В. Вишневського, мазі на водорозчинній основі). Перев'язки роблять рідко - 1-2 рази на тиждень. При обмежених поверхневих опіках первинна пов'язка може бути остаточною, якщо в рані не розвинеться гостре інфекційне запалення. Опіки II ступеня гояться через 1-2 тижні після травми.

При опіках IIIа ступеня у фазі гнійно-демаркаційного запалення та відторгнення поверхневого струпа застосовують волого-висихаючі пов'язки з розчинами антисептиків (0,02% розчин фурациліну, 0,1, розчин риванолу, 3–5% розчин борної кислоти, 0,5% розчин нітрату срібла, 0,25% розчин хлорациду, 0,4% поліміксину, 5–10% мафеніду ацетату, 1% діоксидину, 1% йодопірону та ін.). У міру стихання ексудативних явищ після відторгнення некротичного струпа і початку епітелізації слід переходити від розчинів до мазевих та масляно-бальзамічних пов'язок, що сприяють прискоренню загоєння. Ультрафіолетове опромінення рани зменшує гнійне відділення, що сприяє більш активній епітелізації. Якщо епітелізація опіків затягується, слід застосовувати стимулятори регенеративних процесів (алое, склоподібне тіло, вітаміни, анаболічні стероїди). Опіки IIIа ступеня зазвичай гояться в строки від 4 до 6 тижнів, і лише іноді, при ураженні глибоких шарів дерми, цей процес триває до 3 місяців.

Місцеве консервативне лікування опіків IIIб-IV ступеня визначається характером та фазою ранового процесу, вираженістю інфекційного запалення та морфологічними особливостями опікової рани.

У період демаркаційного запалення та при появі клінічних ознак нагноєння лікувальні заходи повинні сприяти формуванню сухого струпа, прискорювати відторгнення некротичних тканин та утворення здорових грануляцій при одночасному придушенні мікрофлори та стимуляції репаративних процесів. Для цього доцільно застосовувати волого-висихаючі пов'язки з антисептиками та антибактеріальними препаратами, які широко використовуються у загальнохірургічній практиці при лікуванні гнійних ран. До них належать 0,02% розчин фурациліну, 0,1% розчин риванолу, 3–5% розчин борної кислоти, 0,5% розчин нітрату срібла, 1% розчин діоксидину, 1% розчин йодопірону та ін.

Застосування будь-яких мазей і кремів на вазеліновій або ланоліновій основі через їхню гідрофобність у цей час протипоказано, проте можна використовувати мазі, що знайшли широке поширення, на водорозчинній основі. Мазь левосульфаметакаина, состоящая из левомицетина, сульфаниламидных препаратов различной продолжительности действия, обезболивающего препарата тримекаина и водорастворимой основы – полиэтиленоксида (ПЭО-400), при лечении гнойных ран различной этиологии в первой фазе раневого процесса обеспечивает высокий гидратационный и антимикробный эффект и местное обезболивающее действие.

Для якнайшвидшого очищення ран слід здійснювати щадну безкровну некректомію. По перев'язках, як правило, під наркозом, поетапно січуть ножицями ділянки некротичних тканин, що відторгаються, видаляють скупчення гною під струпом. Перев'язки проводять через день, а при рясному промоканні пов'язок гноєм, особливо у хворих з глибокими опіками, виникненні болю в рані, появі високої лихоманки і ознобів - щодня. Часта зміна пов'язок сприяє відтоку ранового ексудату, видалення омертвілих тканин, зменшує бактеріальну обсіменіння. Це забезпечує оптимальні умови для розвитку грануляцій та епітелізації обпаленої поверхні. Раннє очищення опікових ран від некротичних тканин знижує інтоксикацію та небезпеку інфекційних ускладнень, покращує репаративні процеси, сприяє найшвидшій підготовці ран до аутопластики.

Для місцевого лікування опіків застосовують низку різних хіміотерапевтичних засобів. Найбільш поширений мафенід (сульфамілон). Цей препарат має виражену бактерицидну та бактеріостатичну дію як на грампозитивну, так і на грамнегативну мікрофлору, у тому числі стійку до антисептиків та антибіотиків. Особлива його перевага – здатність дифундувати через відмерлі тканини. Застосування мафеніду у вигляді 10% мазі на водорозчинній основі, крему або 5% водного розчину з перших днів після опіку сприяє ранньому відмежуванню некрозу, прискорює формування сухого струпа, знижує бактеріальну обсімененість рани, запобігає поглибленню опіків Ша ступеня. Після 2-3 перев'язок із розчином мафеніду значно зменшується кількість гнійного відокремлюваного, опікова рана покривається здоровими грануляціями, починається крайова епітелізація. Скорочуються терміни підготовки до операції.

Інший препарат - діоксидин також має широкий спектр дії щодо грамнегативної та грамнегативної мікрофлори і високоефективний при рановій інфекції. Місцево для лікування опікових ран діоксидин застосовують у вигляді 0,1–1 % розчину, діоксидинової мазі на водорозчинній основі та аерозольної форми.

Великі глибокі опіки часто бувають інфіковані синьогнійною паличкою, боротьба з якою становить значні труднощі. При синьогнійній інфекції відзначаються ранній та інтенсивний розвиток гнійно-запального процесу в рані, затримка формування грануляційної тканини, поява вогнищ вторинного некрозу. Ознаки місцевої синьогнійної інфекції – фарбування просочених гнійним тканинам, що відокремлюються некротичних, пов'язок, а також постільної білизни в синьо-зелений колір і специфічний запах. Оскільки ґрунтом для мікрофлори є ділянки вологого некрозу, необхідно прискорити формування сухого струпа та забезпечити раннє видалення некрозу. Цьому сприяють часті перев'язки із застосуванням борної кислоти (3% розчин або присипка), 0,5% розчину нітрату срібла, 0,4% розчину поліміксину, 5% водного розчину мафеніду та 1% розчину діоксидину. Найбільш ефективні борна кислота, поліміксин та мафенід. Їх застосування сприяє ліквідації гострого запалення, висушуванню вологого некрозу.

За відсутності протипоказань деяким хворим перед перев'язкою призначають загальні теплі ванни (36-37 ° С) з перманганатом калію (або пероксид водню) або душ 1-2 рази на тиждень. Ванни прискорюють відділення некротичного струпа, зменшують всмоктування продуктів розпаду пошкоджених тканин із обпаленої поверхні, стимулюють регенерацію тканин. Після відмочування легше знімається пов'язка. Загальні ванни надають сприятливу дію стан хворих з великими гранулирующими ранами. Необхідно лише стежити, щоб у ванній кімнаті і при перевезенні в перев'язувальну та палату хворий не наражався на охолодження, маючи на увазі небезпеку розвитку пневмонії.

Для стимуляції загоєння опіків використовують ультразвук, лазерне опромінення. В даний час все ширше використовується метод відкритого лікування обпалених в умовах регульованого бактеріального середовища. Сувора ізоляція хворого або ураженої частини тіла в спеціальних камерах, постійний вплив на опікову рану підігрітого стерильного повітря, що багаторазово змінюється, забезпечують зменшення ексудації і втрати білка. Протягом 24-48 год формується сухий струп. Різко зменшується мікробна забрудненість, пригнічується розвиток грамнегативної та антибіотикостійкої мікрофлори, зменшується запалення в опіковій рані. Поряд з покращенням перебігу ранового процесу відбувається зменшення інтоксикації та катаболічних процесів в організмі, прискорюється епітелізація поверхневих опіків, скорочуються терміни підготовки до пластики глибоких опіків.

Оперативне лікування опіків.

Від того, наскільки правильно визначено показання до операції та обрано метод відновлення шкірного покриву, залежать тривалість лікування, його косметичний та функціональний результат, а нерідко життя постраждалого. Завдання зводиться до того, щоб зробити операцію за найбільш сприятливих станом хворого і опікової рани умовах, щоб ризик невдачі був мінімальним.

Оперативне відновлення шкірного покриву здійснюється шляхом аутодермопластики.

Її здійснюють:

1. після раннього висічення омертвілих тканин (некректомії);

2. після прискореного відторгнення відмерлих тканин внаслідок місцевого застосування некролцуїчних засобів;

3. після мимовільного очищення опікових ран від омертвілих тканин.

До некректомії вдаються в перші 3-5 днів після опіку, при достовірно глибоких і мають чіткі межі обмежених за площею опіках, що локалізуються на кінцівках та тулубі. Раннє оперативне лікування не показане при опіках обличчя, шиї, волосистої частини голови, пахвових западин, промежини.

Первинна шкірна пластика.

Якщо відмерлі тканини січуть радикально при надходженні хворого до стаціонару, то рановий дефект відразу ж закривають шкірними трансплантатами, зрізаними за допомогою дерматома (клейового або електричного) - це первинна шкіра шкіра.

Первинно-відстрочена шкірна пластика.

При невпевненості у життєздатності тканин дна рани виробляють первинно-відстрочену шкірну пластику (через 3-5 днів).

Вторинна рання шкірна пластика здійснюється на гранулюючі опікові рани, найчастіше наприкінці 3-4 тижня після травми. У ці терміни чітко визначаються межі некрозу, що дозволяє зробити повне видалення нежиттєздатних тканин та отримати впевненість у приживленні трансплантату. Одномоментно шкірна пластика здійснюється при ураженні менше 15% поверхні тіла, при більш великих ранах необхідна етапна пересадка шкіри. Слід особливо наголосити, що операції південної пластики на великих площах мають проводитися під ендотрахеальним наркозом та під прикриттям переливань крові та плазмозамінників. Пластику обмежених опікових ран можна успішно провести під місцевою анестезією новокаїновою.

Вторинна пізня шкірна пластика проводиться з приводу рубцевих контрактур і деформацій, а також трофічних виразок, що довго не гояться.

Аутодермопластику здійснюють цілими трансплантатами або сітчастими, одержуваними після обробки зрізаного дерматомом шкірного клаптя на перфораторі.

При нестачі пластичного матеріалу для закриття великих пошкоджень рекомендується пересаджувати шкірні шматки не суцільним шаром, а розрізати їх на шматочки розмірами 3-5 см і укладати на опікову поверхню з інтервалами 1-2 см у шаховому порядку (метод «поштових марок»).

Пропонуються інші види шкірної пластики для закриття опікових ран після їх очищення. Це невільна шкірна пластика шкірно-складовим клаптем з осьовим типом кровопостачання, вільна шкірна пластика шкірно-складовими клаптями з накладенням мікросудинних анастомозів. Показання до виконання пластичного закриття гнійних ран васкуляризованими тканинами – наявність великих дефектів м'яких тканин у сфері опорних, функціонально активних поверхонь і анатомічно важливих утворень.

Слід мати на увазі, що безпосередньо після закінчення оперативного лікування невеликих глибоких опіків відновлений шкірний покрив є незміцнілим, схильним до ретракції, можуть залишатися невеликі рани, що не загоїлися, і тугоподвижность в суглобах. Тому для відновлення боєздатності постраждалих протягом наступних 2-3 тижнів необхідно проводити реабілітаційне лікування (лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури).

Надання медичної допомоги обпаленим на етапах медичної евакуації

При визначенні обсягу та утримання медичної допомоги обпаленим необхідно враховувати, що:

1. при термічних опіках уражається, як правило, шкірний покрив без ушкодження порожнин та життєво важливих органів

2. відсутня первинна кровотеча

3. відбувається більш уповільнене проти пораненнями використання та розвитку інфекції через відсутність зяючого дефекту тканин (раневой канал).

Невідкладного хірургічного втручання (крім некротомії та трахеостомії) не потрібно. Тяжкість стану в ранньому періоді визначається розвитком шоку, проявами багатофакторного впливу, що зумовлює необхідність невідкладної реанімаційно-протишокової допомоги. Її надання залишається основним завданням передових етапів медичної евакуації.

Для ефективного надання медичної допомоги вирішальне значення має правильне медичне сортування обпалених.

При сортуванні виділяють:

1. легкообпалених з поверхневими, переважно з опіками I-IIIа ступеня, що не перевищують за загальною площею 6–10% поверхні тіла;

2. обпалених середньої тяжкості, яких відносять постраждалих з великими (понад 10 % поверхні тіла) опіками I-IIIа ступеня чи мають глибокі опіки IIIб-IV ступеня обмеженої площі (до 10 % поверхні тіла);

3. важкообпалених, у яких глибокі опіки IIIб-IV ступеня займають більше 10% поверхні тіла;

4. украй важкообпалених з дуже великими, понад 40 % поверхні тіла, глибокими опіками.

Багатофакторна дія (отруєння чадним газом, ураження органів дихання, загальна гіпертермія) різко посилює тяжкість ураження. Його прояви найчастіше поєднуються з важкими та вкрай важкими опіками.

Перша медична допомога. Виявляється на полі бою, у вогнищах масових втрат. Надання першої допомоги обпаленим в осередку поразки представляє дуже відповідальне і важке завдання, особливо в масових поразках. Вилучення постраждалих із палаючої бойової техніки, оборонних споруд, будівель потребує практичних навичок, сміливості та рішучості.

Перша медична допомога полягає насамперед у припиненні дії вражаючого агента та видаленні потерпілого із зони пожежі. Одяг, що спалахнув, повинен бути негайно скинутий. Частини палаючого одягу, який не вдається зняти, накривають плащ-наметом, щоб припинити доступ кисню. Бігти в запаленому одязі не можна, оскільки горіння при цьому ще більше посилюється. Того, хто біжить, потрібно будь-якими способами аж до насильницьких зупинити і змусити лягти на землю, притиснувши до неї ділянки палаючого одягу. Для гасіння застосовують також сиру землю, пісок або занурюють потерпілого у воду. З метою попередження або зменшення ураження дихальних шляхів та отруєння чадним газом усі, хто може самостійно пересуватися, повинні негайно вийти з вогнища ураження, попередньо прикривши ніс та рот будь-якою вологою тканиною. У вогнищі ядерного вибуху слід надіти на постраждалого протигаз. При ураженні дихальних шляхів відновлюють їхню прохідність.

Усунення болю має передувати будь-яким маніпуляціям на опікових ранах. Воно здійснюється введенням знеболювального засобу із шприц-тюбика.

Для захисту опікової поверхні накладають асептичну пов'язку. Одяг при цьому не знімають, а розрізають. Не слід очищати опікову поверхню, проколювати або зрізати бульбашки. Здійснюються захист від охолодження, транспортна іммобілізація, вгамування спраги.

У постраждалих з опіками обличчя та ураженням дихальних шляхів слід підтримувати їх прохідність шляхом насильницького розкриття рота (через теплову контрактуру жувальних м'язів та набряку губ) та введення повітроводу, видалення слизу з порожнини рота та глотки. Ті, що перебувають у несвідомому стані внаслідок отруєння чадним газом, потрібно забезпечити спокій, оббризкати обличчя водою, розстебнути комір, а при різкому ослабленні або припиненні дихання проводити штучну вентиляцію легень. При загальному перегріванні слід покласти на голову холодний компрес, сніг чи лід.

Виносу з поля бою та з вогнища масових втрат потребуватимуть до 20–25% уражених. Ще більша частина постраждалих з опіками особи (до 50% і більше) у зв'язку зі швидким розвитком набряку повік і тимчасовим засліпленням вимагатиме супроводу («виведення») з поля бою.

Долікарська допомога.

Виявляється фельдшером у батальйонному медичному пункті. Вона може здійснюватися вже більш кваліфіковано, так як у розпорядженні фельдшера є комплект ПФ, перев'язувальні засоби та транспортні шини. Допоміжна допомога доповнює заходи першої медичної допомоги. Основна увага приділяється ураженим із порушенням свідомості, розладами дихання та серцевої діяльності. Їм вводять анадьгетики, серцеві та дихальні засоби (кордіамін, кофеїн). Для вгамування спраги дають пити лужно-сольовий розчин (1 чайна ложка кухонної солі та 1/2 чайної ложки питної соди на 1 л води). Погано накладені пов'язки виправляють.

Насамперед евакуюють постраждалих, які перебувають у несвідомому стані, уклавши на носилки на необпалену частину тіла. Перед транспортуванням їх необхідно тепло укутати для запобігання охолодженню.

Перша лікарська допомога.

Виявляється обпаленим на медичному пункті полку, окремій медичній роті бригади. Уражених, які становлять небезпеку для оточуючих (із забрудненням одягу РВ та ВВ), з сортувального посту направляють на майданчик спеціальної обробки.

Сортування обпалених, що надійшли, проводиться без зняття раніше накладених пов'язок, при цьому лікар враховує обставини травми, загальний стан і свідомість потерпілого, локалізацію ураження і площу відкритих і закритих пов'язкою опікових поверхонь. Насамперед виділяють постраждалих, які потребують лікарської допомоги за невідкладними показаннями: у стані тяжкого опікового шоку, з вираженими ознаками порушення гемодинаміки (слабкий і частий пульс, різка та стійка гіпотензія, озноб, спрага, блювання), інгаляційним ураженням дихальних ознаки бронхоспазму, загроза розвитку асфіксії), отруєнням чадним газом (адинамія, сплутаність або непритомність), загальною гіпертермією (судинний колапс). Евакуація цих постраждалих без термінової реанімаційної допомоги є небезпечною для їхнього життя.

У приймально-сортувальній виділяють три групи постраждалих.

1. Потребують лікарської допомоги за невідкладними показаннями:

З опіковим шоком із різкими порушеннями гемодинаміки;

З опіками дихальних шляхів, що загрожують асфіксією;

З отруєннями токсичними продуктами горіння;

З явищами колапсу внаслідок загального перегрівання.

Їх відправляють у перев'язувальну.

2. Постраждалі, перша лікарська допомога яким може бути надана у приймально-сортувальній, із показаннями:

З шоком легкого ступеня;

Легкообпалені;

Потребують кваліфікованої допомоги.

3. Легкообпаленные, з терміном лікування 2–3 діб залишаються на МПП.

При ОДП виконують шийну вагосимпатичну блокаду, вводять еуфілін, антигістамінні препарати. При вираженому ларингоспазмі виробляють трахеостомію.

При отруєнні оксидом вуглецю та тепловому колапсі струминно вводять 400-800 мл реополіглюкіну, 40 мл 40% розчину глюкози, 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Використовують інгаляцію кисню. При появі психомоторного збудження судом вводять 2 мл седуксену або 5 мл 10% розчину гексеналу.

При набряку легень постраждалих розташовують у напівсидячому положенні, проводять інгаляцію кисню зі спиртом, вводять серцеві засоби, розчин хлористого кальцію, лазикс, 150-200 мл 15% розчину манітолу.

При легкому опіковому шоці вводять знеболювальні засоби, антигістамінні препарати, серцеві та дихальні аналептики, спазмолітики. Дають дрібно лужно-сольове пиття, гарячий чай.

При тяжкому опіковому шоці проводять інтенсивну інфузійну терапію в об'ємі 2-2,5 л (поліглюкін, реополіглюкін, сольові розчини, розчин бікарбонату натрію).

Всім обпаленим вводять правцевий анатоксин та антибіотики. Заповнюють первинну медичну картку.

Туалет опікової поверхні не виготовляють. Пов'язки виправляють. Якщо вони забруднені РВ, ВВ чи фосфором, їх змінюють. При опіках кінцівок здійснюють транспортну іммобілізацію.

При опіках очей закопують димекаїн та закладають за повіки очну мазь. Цими ж мазями змащують повіки. Уражені очі заплющують пов'язкою.

За несприятливих умов обсяг допомоги скорочують за рахунок ІІ та ІІІ груп.

Можливості затримки (залишення) обпалених цьому етапі вкрай обмежені. Тут можна залишити лише постраждалих із опіками І-ІІ ступеня на площі не більше 0,5–1 % поверхні тіла, які не перешкоджають основним видам активної діяльності та поверненню в дію протягом 2–3 днів. Під час підготовки до евакуації продумують питання про обігрів обпалених. Насамперед евакуюються важкообпалені.

Кваліфікована медична допомога надається у окремому медичному батальйоні дивізії (ОМедБ).

Головне завдання цього етапу евакуації – надання невідкладної реанімаційно-протишокової допомоги у повному обсязі при тяжких опіках та багатофакторних ураженнях. Цьому має передувати медичне сортування обпалених, що надійшли, з метою визначення тяжкості ураження і потреби в медичній допомозі, насамперед невідкладної.

Кваліфікована медична допомога у повному обсязі включає:

1. комплексну протишокову терапію, реанімаційну допомогу при ОДП, багатофакторних ураженнях;

2. заходи для якнайшвидшої евакуації обпалених, які потребують допомоги цьому етапі;

3. лікування легковипалених у команді одужуючих (термін лікування до 10 днів).

У приймально-сортувальному відділенні всіх обпалених ділять на 4 групи:

1. які потребують допомоги на даному етапі за невідкладними показаннями;

2. підлягають евакуації до спеціалізованих шпиталів;

3. легковипалені, що направляються для лікування у ВПГЛР;

4. які підлягають лікуванню у команді одужуючих ОМедБ, ОМедР.

Медичне сортування робить без зняття пов'язок найдосвідченіший персонал. У палату інтенсивної терапії для обпалених спрямовують обпалених із глибокими опіками на площі понад 10%. Пов'язки вони зазвичай закривають понад 20% поверхні тіла.

Палата інтенсивної терапії обладнується 14–16 місць.

Послідовність роботи у ній така:

1. вводять знеболювальні, седативні, антигістамінні та серцеві засоби;

2. налагоджують внутрішньовенне вливання рідин за допомогою катетеризації центральних вен; беруть кров для лабораторних досліджень;

3. вводять постійний катетер у сечовий міхур для спостереження динамікою діурезу протягом усього періоду шоку;

4. при циркулярних глибоких опіках кінцівок та тулуба виробляють декомпресивну некротомію;

5. періодично проводять інгаляції зволоженого кисню через носові катетери;

6. зігрівають потерпілого променистим теплом (у крайньому випадку грілками);

7. за відсутності блювання дають теплий чай, соляно-лужні розчини, білковий морс.

Туалет опікової поверхні на цьому етапі проводять лише при забрудненні опіків РВ і ВВ, а також легкообпаленим, які не потребують кваліфікованої допомоги в приймально-сортувальному відділенні, вводять анальгетики, антибіотики, симптоматичні засоби, контролюють стан пов'язків, зігрівають постраждалих, і зігрівають постраждалих. . Повноцінний анатоксин вводять, якщо не вводили на МПП.

Не потребують невідкладної кваліфікованої хірургічної допомоги легкообпалені та обпалені середньої тяжкості без ознак багатофакторного ураження. Вони підлягають евакуації за призначенням до інших лікувальних закладів або залишаються у команді одужуючих.

До легкообпаленим відносять постраждалих, які зберегли здатність до самостійного пересування та самообслуговування, які можуть повернутися до ладу через встановлені для фронту терміни лікування.

Серед них виділяють:

1. легкообпалених з невеликими (до 2-3% поверхні тіла) опіками І-ІІ ступеня та терміном лікування до 10 діб. Після надання медичної допомоги (туалет опікової поверхні, накладення пов'язки) їх залишають для лікування у команді одужуючих;

2. легкообпалених із опіками II-IIIа ступеня при загальній площі до 10 % поверхні тіла, а також з обмеженими (до 1 %) глибокими опіками та передбачуваним терміном лікування до 60 днів. Таких постраждалих евакуювали до ВДТГЛР.

Обпалені середньої тяжкості та важкообпалені підлягають евакуації до спеціалізованих шпиталів.

Особливі види опіків

Опіки світловим випромінюванням ядерного вибуху.

Світлова енергія, що виділяється при ядерному (атомному) вибуху, - один з основних факторів, що вражають. При вибухах атомних бомб термічні ушкодження виникають у результаті сумарного на організм ультрафіолетових, видимих ​​і інфрачервоних променів. При вибуху атомної бомби вивільняється у вигляді світлового випромінювання близько однієї третини енергії, 56% якої складають інфрачервоні промені, 31% - видимі промені та 13% - ультрафіолетові. Розрізняють первинні, або безпосередні, опіки та вторинні.

Первинні (миттєві) опіки викликаються безпосередньо світловим випромінюванням ядерного вибуху.

Вторинні виникають при займанні одягу, вибухах ємностей із пальним, газом бойової техніки тощо.

Основною характеристикою світлового випромінювання, що визначає вражаючу дію, є світловий імпульс, тобто кількість енергії світлового випромінювання, що падає весь час випромінювання на одиницю площі. Вражаюча дія світлового випромінювання визначається величиною світлового імпульсу, що залежить від потужності ядерного заряду та відстані від центру вибуху. Світлове випромінювання ядерного вибуху може спричинити опіки шкіри та ураження очей. Залежно від величини світлового імпульсу, що сприймається шкірними покривами, організм людини може бути вражений різною мірою. Найчастіше це поверхневі опіки. Їх характерна профільність поразки, т. е. поразка тієї частини тіла, яка повернута до вибуху. Вони локалізуються на не захищених одягом ділянках тіла, але можуть виникати і під одягом, що щільно прилягає, - без його пошкодження.

Незважаючи на деякі особливості виникнення первинних опіків від світлового випромінювання (відсутність безпосереднього контакту з джерелом тепла, короткочасність дії світлового імпульсу), їх основні зовнішні прояви та клінічний перебіг по суті такі ж, як при звичайних термічних опіках. Слід також мати на увазі, що поверхневі опіки зустрічатимуться в основному при малих та середніх за потужністю ядерних вибухах, за яких дія світлового випромінювання короткочасна. При вибухах мегатонних атомних бомб світлове випромінювання впливає довше, і можуть виникнути глибокі опіки внаслідок значного прогрівання тканин.

Клінічні прояви променевих опіків описуються у літературі під різними назвами. Наприклад, червоно-коричнева пігментація шкіри обличчя одержала назву «маски Хіросіми».

Органи зору уражаються від тимчасового засліплення (дезадаптація) до тяжких опіків очного дна. Ядерна офтальмія: болі в очах, світлобоязнь та сльозотеча, гіперемія та набряк кон'юнктиви повік та очного яблука, іноді виразки та помутніння рогівки.

Вторинні опіки, як правило, глибокі та великі і мало відрізняються від важких опіків мирного часу.

Одночасний вплив термічного та інших факторів атомного вибуху, що вражають, вкрай обтяжує перебіг опікової хвороби. Найбільшу небезпеку становлять комбіновані поразки: опіки разом із проникаючою радіацією.

При комбінованих поразках іноді розвиваються важкі форми шоку, що у подібних випадках наслідком сумарного дії низки несприятливих чинників: страху, придушення психіки, дії проникаючої радіації і травми.

При комбінованих термічних та механічних ушкодженнях та одночасному впливі на організм проникаючої радіації спостерігається синдром взаємного обтяження, скорочується прихований період та обтяжується період розпалу променевої хвороби, що у свою чергу погіршує перебіг опіку.

Поразки від прямого контакту масивних доз радіоактивних речовин зі шкірою або дії бета-випромінювання відносяться до так званих радіаційних опіків, що протікають атипово. Протягом таких опіків розрізняють чотири періоди.

Перший період – рання реакція на опромінення, проявляється через кілька годин після поразки як еритеми різної інтенсивності. Ерітема тримається від кількох годин до 2 діб.

Другий період – прихований, тривалість його від кількох годин до трьох тижнів. У цьому вся періоді зовнішні прояви поразки відсутні.

Третій період – гострого запалення – характеризується виникненням вторинної еритеми, а важких випадках – і появою бульбашок. Пізніше на місці пухирів, що розкрилися, утворюються ерозії і виразки, які дуже погано гояться. Цей період триває від 2-3 тижнів до кількох місяців.

Четвертий період – відновлення, коли еритема поступово зникає, а ерозії та виразки гранулюють і гояться. Загоєння виразок відбувається повільно та іноді триває роками. Нерідко виразки рецидивують. Характерні трофічні зміни шкіри та глибоких тканин (атрофія шкіри та м'язів, гіперкератоз, випадання волосся, деформація та ламкість нігтів).

Найважливіший засіб профілактики радіаційних опіків – якомога більш раннє та повне видалення радіоактивних речовин зі шкіри та опікової поверхні, що досягається за допомогою санітарної обробки. Бульбашки спорожняють шляхом пункції та відсмоктування вмісту. Місцево застосовують пов'язки, що містять антибіотики та анестетики.

Рубці, що утворюються після опіків, мають схильність до келоїдного переродження. Виникнення їх пов'язують із розвитком гнійних ускладнень та порушенням трофічних процесів у рані. Навіть у період дозволу променевої хвороби грануляційна тканина, що з'являється на ураженій поверхні, відрізняється недостатньою зрілістю, легко травмується при перев'язках і кровоточить. Епітелізація опікової поверхні протікає також дуже повільно.

Ураження запальними сумішами.

Нині значно зросла значення опіків, викликаних спеціальними запальними речовинами.

Сучасні запальні суміші в арміях НАТО поділяються на такі основні групи:

1. суміші на основі нафтопродуктів - напалми та металізовані суміші (пирогелі);

2. запальні речовини з урахуванням металів – термітні запальні составы;

3. самозаймисті склади – різновиди традиційного і пластифікованого фосфору;

4. запальні рідини.

Способи та засоби застосування вогнесумішей дуже різноманітні. Ними споряджають запальні авіаційні бомби та спеціальні баки, що скидаються з літаків. Для поширення вогнесумішей використовуються ранцеві та танкові вогнемети. Крім того, напалмом заряджають артилерійські великокаліберні снаряди, міни, вогневі фугаси. При вибуху напалмової бомби (бака) у повітрі утворюється вогненний дощ, який залежно від калібру бомби може створити площу суцільного ураження в кілька сотень квадратних метрів.

У воєнних зіткненнях останніх років опіки у людей викликалися переважно запальними сумішами на основі нафтопродуктів, які і введені на озброєння армій держав НАТО.

До цих сумішей відносяться напалми і пирогелі, що складаються з рідкого пального та загусника. Пальне – це згущений (желатинізований) бензин, гас, бензол, лігрони та ін. При додаванні загусника утворюється студнеподібна маса. Запальна суміш може містити від 3 до 13% порошку загусника. Чим вище відсоток загусника, тим густіша утворюється суміш і тим повільніше вона згоряє.

Особливо широкого поширення набули в'язкі запальні суміші типу «напалм». Желатинізація бензину в напалмовій суміші досягається за допомогою спеціальних загусників, до складу яких найчастіше входять солі органічних кислот. Найбільш відомий загусник бензину - суміш алюмінієвих солей нафтенової, олеїнової та пальмової кислот. Крім того, відомі загусники, що представляють алюмінієву содь ізокаприлової кислоти та ізобутилметакрилат (полімер АЕ).

Зовні напалм є в'язкою, клейкою, желеподібною масою із запахом креозолу і бензину. Колір напалмової суміші може бути різним, від рожевого до темно-коричневого, залежно від якості бензину та відсотка вмісту загусника. Напалм добре прилипає до різних предметів, у тому числі до гладких металевих поверхонь та шкіри людини. Напалм, застосовуваний у зарубіжних арміях, легко спалахує і горить протягом 4–10 хв, температура горіння 800–1200°С.

Бойове використання цієї речовини ґрунтується на його здатності при згорянні за порівняно короткий час виділити величезну кількість теплової енергії. Під час горіння суміші температура найближчих шарів повітря може досягати 1000 і більше. Коли напалм спалахує, то полум'я піднімається, як під час вибуху, і має жовто-червоний чи червоний колір. У процесі горіння утворюється густа хмара чорного задушливого диму, що містить велику кількість оксиду вуглецю, вдихання якого викликає подразнення верхніх дихальних шляхів та отруєння окисом вуглецю. Напалм горить, розбризкуючись великими краплями. Інтенсивне горіння згустків продовжується 2-3 хв, причому максимум тепла виділяється за першу хвилину. Після цього полум'я зменшується, і суміш нагадує киплячий клей, продовжуючи горіти ще протягом 5-7 хв. Загущувач, що входить до складу напалму, зазвичай не горить і залишається на поверхні у вигляді шлаку – пеку.

Найбільш ефективними вогнесумішками цієї групи вважають напалм Б (напалм-полістирол) та супернапалм. Напалм Б легший за воду (питома вага від 0,7 до 0,85), тому він плаває на її поверхні, продовжуючи при цьому горіти.

Різновид напалму - пирогелі, що відносяться до так званих металізованих в'язких запальних сумішей. Їх отримують шляхом додавання до звичайного напалму порошкоподібних металів (магнію, алюмінію), різних окислювачів. На вигляд пирогелі являють собою більш густу, ніж звичайний напалм, масу сірого кольору, що горить інтенсивними яскравими спалахами при температурі 1400-1600°С. Тривалість горіння 40-60 с. Пирогель не плавиться, прилипає до гладких поверхонь і утримується на них, але значно поступається клейкістю напалму. Горить він інтенсивніше за напалм, горіння його відбувається як би у дві фази. Спочатку горить бензин звичайним властивим йому полум'ям, а потім починається горіння суміші загалом. Внаслідок наявності в пирогелі магнію при другій фазі горіння полум'я має більш високу температуру та відрізняється характерними яскравими білими променями.

Термітні склади, крім терміту (50-80%), включають порошкоподібний алюміній, магній, сірку, нітрат барію та ін. Температура палаючої суміші досягає 3000°С. При її горінні утворюється чорний шлак, здатний пропалювати тонкий метал, затікати всередину бойових машин.

Запальні речовини типу фосфору самозаймисті, важко гасяться. Білий фосфор спалахує на повітрі і горить на поверхні одягу, шкіри, в рані. Температура горіння 1200 °С. Він має резорбтивну властивість і вражає нирки, печінку, кровотворну систему; місцево викликає термічні та хімічні опіки. На шкірі та в глибині ран, якщо його не видалити, горить до повного згоряння.

Вражаюча дія вогнесумішей залежить від виду, способу та умов застосування, а також від ступеня захищеності військ. Вражаючі чинники найчастіше впливають на організм одночасно, тому ураження вогнесумішками по суті багатофакторні. Для них характерне поєднання опіків покривів тіла з ураженням органів дихання (теплових та продуктами горіння), отруєнням чадним газом, загальним перегріванням, ураженням очей та психічними розладами.

У вогнищі застосування напалму діють такі фактори, що вражають:

1. полум'я вогнесуміші, що горить

2. теплова радіація (інфрачервоне випромінювання)

3. висока температура навколишнього середовища

5. токсичні продукти горіння (чадний газ та ін.)

6. сильний психологічний ефект.

Масове застосування напалму може призвести до великих груп уражених з глибокими термічними опіками, що характеризуються деякими особливостями в клінічному перебігу. Ці особливості зумовлені локалізацією напалмових опіків, їх великою глибиною та значною площею поразки, а також тяжким впливом на психіку постраждалих. Особливо слід враховувати сильний психологічний ефект напалмової зброї, який часто призводить до неадекватних вчинків та дій і тим самим сприяє виникненню тяжких опіків.

Опіки викликаються полум'ям, що горить безпосередньо на шкірі вогнесуміші або тепловою радіацією, що діє на відстані від джерела горіння. Опіки від напалму зазвичай глибокі, з омертвінням не тільки шкіри, а й глибше розташованих тканин (м'язів, сухожиль, кісток). Найчастіше уражаються відкриті частини тіла. Характерний синдром обличчя-руки, оскільки уражений намагається видалити палаючий напалм з обличчя незахищеними руками, причому обличчя уражається більш ніж 75% випадків. Поразка голови та кистей зустрічається у 66,6% випадків.

При тривалому горінні на шкірі утворюється щільний струп темно-коричневого або чорного кольору, покритий залишками вогнесуміші, що не згоріла. По периферії є зона гіперемії, де утворюються бульбашки з геморагічної рідиною. Іноді через виражений набряк тканин утворюються лінійні розриви - тріщини струпа і видно уражені м'язи, сухожилля. Опіки ІІІ та ІV ступеня характеризуються втратою чутливості шкіри на місці опіку. При дії теплової радіації опіки виникають не тільки на відкритих ділянках тіла, а й під одягом, зазвичай на боці зверненого до джерела горіння. Струп у цих випадках м'який, білуватого кольору, відзначається виражена набряклість, можливі крововиливи.

Напалмові опіки відрізняються глибиною ураження тканин: опіки IIIб та IV ступеня становлять 75,3%, II та IIIа ступеня – 24,3%, опіки I ступеня зустрічаються виключно рідко.

Ступінь ураження тканин залежить від тривалості горіння напалму на шкірі. Чим швидше вдається його погасити, тим менша глибина ураження тканин. Опіки напалмом часто супроводжуються опіками від запаленого одягу.

Тяжкість опіків напалмом залежить не тільки від глибини та площі ураження, а й від локалізації. Опіки обличчя та кистей протікають важче і супроводжуються сильними болями. При опіках обличчя напалмом дуже швидко (через кілька хвилин) розвивається набряк повік і постраждалі тимчасово втрачають здатність бачити. Через 2-3 години після травми набряк ще більше збільшується.

Ступінь тяжкості опіку органу зору також визначається глибиною ураження тканин. При поверхневих опіках відзначається почервоніння повік та слизової оболонки очей, при глибоких опіках настає тяжке ушкодження ока, що призводить до часткової або повної втрати зору.

Вказаними особливостями пояснюються тяжкість клінічного перебігу та несприятливі результати лікування уражених при напалмових опіках, а також висока летальність на місці травми та в лікувальних закладах.

Висока летальність обумовлюється двома обставинами:

1. по-перше, недостатністю використання засобів захисту від напалму

2. по-друге, розвитком різних ускладнень, що виникають при напалмових опіках.

Виділяють групу ранніх первинних ускладнень, безпосередньо пов'язаних з дією напалму, що горить, і ускладнень, що виникають у найближчі терміни після закінчення його дії.

Ускладнення напалмових опіків можуть бути класифіковані так:

1. ранні первинні ускладнення: втрата свідомості, асфіксія, шок, гостра токсемія;

2. ранні вторинні ускладнення: нагноєння, сепсис, пневмонія, ускладнення очей, кишкові кровотечі;

3. Пізні ускладнення: рубцеві контрактури, косметичні дефекти, трофічні виразки, амілоїдоз внутрішніх органів, інші захворювання внутрішніх органів.

На відміну від звичайних термічних опіків, у яких втрата свідомості відбувається у разі дуже великих поразок, при опіках напалмом це ускладнення нерідко спостерігається і тоді, коли уражено менше 10% поверхні тіла. Встановлено, що втрата свідомості певною мірою визначається локалізацією поразки та найчастіше відзначається при напалмових опіках обличчя та голови. У механізмі втрати свідомості, крім різкого болючого подразнення, велике значення має психічна травма, яка особливо сильно проявляється при ураженні напалмом обличчя. Напалмові опіки частіше, ніж інші термічні опіки, ускладнюються шоком, котрим характерна висока летальність.

Усі напалмові опіки III і IV ступеня протікають із нагноєнням, яке часто поєднується з явищами флегмонозного запалення у тканинах, що підлягають. Клінічно це проявляється у посиленні болю в області опіку, у появі почервоніння навколо зони ураження та збільшення набряку тканин. Посилюються і загальні явища, що виражаються у підвищенні температури тіла, почастішанні пульсу, погіршенні самопочуття, зниженні апетиту та зміні складу крові. Відторгнення некротичних тканин у уражених напалмом відбувається повільно і здебільшого закінчується через 3-4 тижні.

Часто після загоєння напалмових опіків утворюються келоїдні рубці, що ведуть до різкого обмеження функції кінцівок, а при локалізації на обличчі – до спотворення. Келоїдні рубці часто покриваються виразками і викликають важкі деформації тіла, що призводить до різких функціональних порушень.

Ураження шкіри самозаймистою вогнесумішчю, що містить фосфор, являють собою термохімічні опіки. Поверхня такого опіку зазвичай чорна, що світиться у темряві. Пізніше навколо зони ураження утворюється пояс жовто-сірого кольору, оточений зоною почервоніння. Часто за цих опіках виникає шок. При цьому спостерігаються непритомність, збудження, судоми, гіпотонія. Летальність зростає більш ніж 2 разу. Часто уражаються верхні дихальні шляхи.

У постраждалих від впливу в'язких запальних сумішей виникають важкі загальні зміни як після травми, і у віддалені терміни. Частіше, ніж за інших видів опіків, розвивається опіковий шок (30–35% уражених), навіть за площі поразки до 10% поверхні тіла. Істотною особливістю шоку у постраждалих у напалмовому осередку є втрата свідомості чи порушення психічної діяльності.

Поразка дихальних шляхів суттєво обтяжує перебіг опікового шоку та наступних періодів опікової хвороби, а в ряді випадків становить безпосередню загрозу життю потерпілого та може вимагати невідкладних дій.

Тяжко протікає при опіках напалмом і період гострої опікової токсемії. Найчастіше розвиваються ускладнення: пневмонія, сепсис, психічні розлади, нефрит, гепатит, шлунково-кишкові кровотечі. Різкі метаболічні порушення, тяжка опікова інфекція можуть призводити до раннього та вираженого опікового виснаження.

Хімічні опіки

У сучасній війні значно збільшилася небезпека хімічних опіків у вигляді бойових, а й у формі випадкових поразок, викликаних контактом із різними, як його називають, агресивними рідинами.

Хімічні опіки – це різні за глибиною пошкодження тканин, що виникають внаслідок дії хімічно активних речовин (кислот, лугів, солей важких металів). Вражаюча дія хімічних речовин відбувається в момент зіткнення їх з тканинами і продовжується до завершення хімічних реакцій.

По дії на організм хімічні речовини поділяються на дві групи:

1. одні викликають переважно місцеві поразки – опіки;

2. інші - ще мають і резорбтивну дію.

Переважна більшість хімічних опіків відбувається внаслідок недотримання заходів індивідуального захисту та порушення вимог інструкцій.

Ступінь ураження залежить від:

1. кількості хімічної речовини та тривалості її дії;

2. концентрації та інших фізичних властивостей агента;

3. площі ураження;

4. будови шкіри уражених ділянок;

5. індивідуальні особливості організму;

6. своєчасності надання першої допомоги потерпілому.

При хімічних опіках необхідно враховувати природу ушкоджуючого агента та розрізняти:

1. опіки речовинами, що викликають коагуляційний некроз (кислоти та речовини, що діють подібно до них);

2. опіки речовинами, що викликають колікваційний некроз (луги та речовини, що діють подібно до них);

3. термохімічні опіки, у яких поразка обумовлено агресивним речовиною і високотемпературним впливом.

Рідкі агресивні речовини, потрапляючи на шкіру, розтікаються її поверхнею. Ділянки ураження зазвичай чітко окреслені, мають неправильну форму, на периферії часто спостерігаються «потеки». Ділянки, на які спочатку потрапив діючий агент, зазвичай дивуються глибше. Колір ураженої шкіри залежить від виду хімічного агента. Шкіра, обпалена сірчаною кислотою, стає коричневою або чорною, азотною кислотою – жовто-зеленою або жовто-коричневою, соляною кислотою – жовтою, плавиковою – молочно-синьою чи сірою, концентрованим пероксидом водню – білою, бороводневими – сірою. Іноді відчувається характерний запах речовини, якою було нанесено опік.

Хімічні опіки по глибині поразки також поділяються чотирма ступеня, як і термічні. Опіки І ступеня характеризуються лише помірно вираженими запальними явищами, гіперемією та набряком шкіри. Хімічний опік II ступеня проявляється смертю епідермісу, котрий іноді верхніх шарів дерми. При хімічному опіку III ступеня відбувається омертвіння всіх шарів шкіри, нерідко підшкірного жирового шару. Опік IV ступеня характеризується загибеллю шкіри і тканин, що глибше лежать (фасцій, м'язів, кісток). Опіки І та ІІ ступеня відносять до поверхневих уражень, а ІІІ-ІV ступенів – до глибоких.

При опіках І ступеня від впливу кислот спостерігаються гіперемія, помірний набряк, утворення тонких скоринок та плям. При поразці лугами і натомість гіперемії є ділянки епідермісу, позбавлені рогового шару. Спочатку вони мокнучі, яскраво-червоного кольору, а потім покриваються темною тонкою скоринкою. Набряк у ділянці опіку виражений більше, ніж при ураженнях кислотами. Морфологічно при опіках І ступеня визначається стертість меж клітин зернистого шару епідермісу. Сосочковий шар дерми не змінений, є повнокровність та набряк. Опіки І ступеня протікають сприятливо, не супроводжуються нагноєнням та інфекційними ускладненнями. Набряк проходить на 3-4-й день. Наприкінці 1-го - початку 2-го тижня відпадають сухі скоринки, і на ділянці ураження залишається лише пігментація, що зникає через кілька тижнів після завершення епітелізації.

Для опіків II ступеня характерний більш виражений набряк, обпечену шкіру важко зібрати в складку. Струп тонкий, при опіках кислотами – сухий, лугами – вологий, драглистий, милий на дотик. Гістологічне дослідження виявляє, що епідерміс у вигляді темно-коричневої смуги з невиразними клітинними межами лежить на згладженому сосочковому шарі. Колагенові волокна сосочкового шару склеєні у грубі широкі стрічки. Кордон омертвіння зазвичай нерівна - на одних ділянках некроз досягає верхніх шарів дерми, на інших - захоплює лише верхні шари епітеліального покриву. Як правило, ділянка некрозу оточена зоною набряків, пронизаних безліччю розширених судин, заповнених незміненими еритроцитами. Ендотелій судинної стінки набряклий, клітини його виступають у просвіт судин. При опіках II ступеня кислотами до початку нагноєння некротичний струп не змінює свого вигляду. Під ним з глибоких шарів епідермісу і епітеліальних придатків, що збереглися, йде епітелізація. На 3-4-му тижні струп відторгається, оголюючи депігментовану ділянку рожевого кольору з помірно вираженими поверхневими рубцевими змінами. Іноді на місці опіку протягом декількох місяців або років залишається білястий поверхневий рубець. При опіках лугами, якщо не розвивається нагноєння, м'який струп через 2-3 дні ущільнюється, підсихає, стає темно-коричневим або чорним. Найчастіше струп піддається гнійному розплавленню, і через 3-4 дні утворюється вкрита некротичними тканинами рана, що гноиться.

При опіках ІІІ-ІV ступеня інтенсивність специфічного забарвлення некротичного струпа наростає протягом першої доби після пошкодження. Іноді крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На тлі навколишнього набряку сухий некротичний струп, утворений дією кислот, виглядає як би запалим, спаяний з тканинами, що підлягають, його неможливо взяти в складку. М'який струп від дії лугів зазвичай розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. До початку відторгнення некротизованих тканин диференціальна діагностика хімічних опіків ІІІ та ІV ступеня скрутна. Відторгнення некротичного струпа при опіках III-IV ступеня від дії кислот починається на 20-25 день і триває від 1 до 4 тижнів. Опіки такої ж глибини, нанесені лугами, при нагноєнні рани очищаються від некротизованих тканин наприкінці 3-го – початку 4-го тижня. Утворюється гранулююча рана, вигляд якої іноді залежить від агента, що викликав опік. При опіках азотною кислотою, чотириоксидом азоту, фтористоводневою кислотою грануляції зазвичай мляві, бліді, плоскі. Опіки концентрованим пероксидом водню характеризуються надмірним зростанням та кровоточивістю грануляції. Загоєння ран при консервативному лікуванні відбувається шляхом крайової епітелізації і рубцевого навантаження і можливе лише при невеликих їх розмірах. Результат таких опіків нерідко - гіпертрофічні та келоїдні рубці, що викликають значні функціональні та косметичні порушення. Великі за розмірами рани при консервативному лікуванні часто перетворюються на тривало не гояться або трофічні виразки.

Гістоморфологічні зміни при глибоких хімічних опіках свідчать про змертвіння всіх шарів шкіри та її придатків. Просвіти судин або важкорозрізні або розширені, заповнені еритроцитами, часто тромбовані. При ураженнях IV ступеня некроз поширюється на м'язи та кістки. Типова нерівномірність ушкодження тканин, особливо м'язів.

Основні закономірності розвитку ранового процесу, як і за термічних опіках. Однак хімічні опіки характеризуються торпідним перебігом ранового процесу (уповільнене відторгнення відмерлих тканин, пізнє утворення грануляцій, повільне загоєння), що пов'язано зі значними порушеннями в тканинах, що виникають під впливом хімічних агентів.

Загальні порушення найчастіше пов'язані з резорбцією агресивних рідин, їх інгаляцією (до набряку легень, мозкової коми, колапсу, метгемоглобінемії).

Перша медична та долікарська допомога. Надаючи першу допомогу, необхідно пам'ятати про фактор часу. Уражену ділянку промивають проточною водою протягом 1-1,5 год.

Застосовують місцеві нейтралізуючі речовини:

1. при опіках кислотами – 2–3% розчин бікарбонату натрію;

2. лугами – 2–5% розчин оцтової чи лимонної кислоти.

Накладають суху асептичну пов'язку. Обмундирування, просочене хімічною речовиною, видаляють. Проводять знеболювання.

Перша лікарська допомога. Контролюють ефективність проведених раніше заходів (виявляють запах хімічної речовини, прикладають до обпаленої поверхні лакмусовий папірець). При необхідності вдаються до додаткового обмивання обпалених ділянок водою, розчином, що нейтралізує. На рани накладають сухі асептичні пов'язки. Невідкладні протишокові заходи здійснюють у тому обсязі, що й при термічних опіках.

Кваліфікована медична допомога та спеціалізоване лікування проводяться відповідно до загальних принципів допомоги при опіках. Здійснюють заходи невідкладної реанімаційно-протишокової допомоги у повному обсязі.

Особливу увагу приділяють боротьбі з наслідками резорбтивно-токсичної дії агресивних речовин. При інтоксикації, що проявляється метгемоглобінемією (азотна кислота та оксиди азоту), доцільно ввести внутрішньовенно 200 мл хромосмону (1% розчин метиленового синього на 20% розчині глюкози), 5–10% розчину глюкози з додаванням інсуліну 3-1 г глюкози та вітамінів С, К, групи В. Зважаючи на декальцинуючу та антихолестеризну дію фтору при опіках, викликаних цією речовиною, вводять атропіну сульфат та розчин хлориду або глюконату кальцію. Боротьбу з набряком легень внаслідок ураження органів дихання парами агресивних рідин проводять за загальними правилами.

Переважна більшість обпалених з хімічними опіками направляють у спеціалізовані госпіталі, при поверхневих опіках – для лікування направляють до ВПГЛР.

Ураження електричним струмом.

Ураження електричним струмом у бойових умовах можуть виникати при подоланні електрифікованих загороджень, обслуговуванні електросилових установок і зрідка внаслідок розрядів атмосферної електрики (блискавка). Поразки найчастіше зумовлені безпосереднім контактом з струмопровідним провідником (предметом). Можливі ураження через дуговий контакт, що виникає в результаті іонізації повітря між людиною та джерелом електрики, а також від так званої крокової напруги, що створюється внаслідок різниці потенціалів на ґрунті, на якому знаходиться неізольований провідник струму.

Тяжкість ураження електричним струмом залежить від сили струму, тривалості впливу, виду струму (змінний або постійний), площі контакту з джерелом струму, шляху проходження струму через тіло. Збільшення тривалості впливу та площі контакту посилює тяжкість ураження. Шлях проходження струму через тіло називається петлею струму. Небезпека порушення життєдіяльності організму підвищується, якщо шляху струму перебувають життєво важливі органи (серце, головний мозок). Найбільш небезпечні петлі: "рука-рука", "рука-голова", "голова-ноги", а також повна петля - "дві руки - дві ноги".

Електричний струм поширюється переважно на тканини, що мають високу електропровідність (м'язи, кров, спинномозкова рідина). Найменшу електропровідність мають суха шкіра, кістки, жирова тканина. Посилює ураження мокре обмундирування, а втома, виснаження, механічні травми (у тому числі поранення) підвищують чутливість організму до електродії. При електроураження на організм діють тепловий, електрохімічний та механічний фактори.

Клінічні прояви уражень електричним струмом поділяються на загальні (електротравма) та місцеві (електроопіки). Часто вони поєднуються.

Серед загальних порушень провідне значення мають розлади серцево-судинної, дихальної та центральної нервової систем, спазм дихальної мускулатури та м'язів гортані. Виразність цих розладів варіює в широких межах - від короткочасних і безслідно проходять до тих, що швидко призводять до смерті.

Порушення функцій серця: миготлива аритмія, коронароспазм, фібриляція. Поразка довгастого мозку - пряма дія струму.

У деяких постраждалих настає «уявна смерть» – різке пригнічення серцево-судинної діяльності та дихання, яке є оборотним при адекватній реанімації. У перенесли електротравму можуть розвиватися паралічі, парези та неврити, помутніння кришталиків, невротичні реакції (підвищені збудливість та дратівливість, стомлюваність), вестибулярні та вазомоторні розлади.

Місцева шкідлива дія електричного струму стає головним чином результатом перетворення електричної енергії в теплову, що веде до перегрівання та загибелі тканин. Мають значення також електрохімічні та механічні ефекти. При проходженні струму через тканини переміщуються іони в клітинах, змінюється їхня мікроструктура, часто утворюються гази і пара. Бульбашки газу надають тканинам пористої будови, що можна бачити на рентгенівських знімках уражених частин тіла. Струми дуже високої напруги здатні викликати пошкодження у вигляді розшарування тканин і навіть відриви кінцівок (вибухоподібна дія електричного розряду). Внаслідок судомного скорочення м'язів можливі відривні та компресійні переломи кісток.

Місцеві ушкодження – електроопіки слід розрізняти за ступенями відповідно до класифікації. Однак треба мати на увазі, що електроопіки майже завжди є глибокими і поразок І та ІІ ступеня практично не буває. Тому було запропоновано виділяти лише два ступені електроопіків: III ступінь – некроз шкіри та підшкірної клітковини та IV ступінь – некроз м'язів та кісток, аж до обвуглювання кінцівки.

При електротравмі розрізняють такі форми місцевих поразок:

1. електроопіки, т. е. ураження тканин у місцях входу, виходу і шляху руху струму;

2. змішані та комбіновані поразки:

Електроопік і термічний опік від полум'я електричної дуги або одягу, що спалахнув;

Електроопік та механічне пошкодження;

Поєднання електричного та термічного опіків з механічною травмою.

Специфічність перебігу електричних опіків обумовлена ​​значною глибиною омертвіння, ураженням оточуючих опіків тканин та загальним впливом електричного струму. Тканини, що загинули від дії електричного струму, можуть бути як вологого, так і сухого некрозу. При утворенні сухого струпа електроопік здається ніби вдавленим. Нерідко в рані є і чорний, і білий струпи, а по їх периферії - вузький обідок, утворений дрібними бульбашками, наповненими серозною прозорою рідиною. Ділянки білого (вологого) некрозу найближчими днями після травми висихають. Електроопіки часто бувають множинними, що пояснюється контактами з декількома струмопровідними частинами.

Відмінна особливість електроопіків – втрата чутливості непошкодженої шкіри поблизу опіку, що обумовлено ушкодженням нервових волокон та шкірних рецепторів. Нерідко внаслідок крововиливів та інших морфологічних змін у нервових волокнах розвиваються неврити. Навколо опіку та на деякому віддаленні від нього виникає набряк м'яких тканин. Плазмовтрата через рану незначна.

Можливі тяжкі судинні розлади, причини яких різноманітні. Велика судина в області опіку може бути коагульована разом з оточуючими тканинами, що в подальшому веде до ішемії та омертвіння тканин поза зоною первинного некрозу. Порушенням кровообігу сприяють виражений набряк тканин і спазм судин, що виникає в результаті впливу струму. Для електроопіків характерний і тромбоз судин різного калібру внаслідок пошкодження струмом їхньої інтими. Порушеннями кровопостачання обумовлена, мабуть, головна особливість електроопіків - невідповідність між поширеністю ураження шкіри і тканин, що глибше лежать. На відміну від термічних опіків при ураженнях електричним струмом м'язи, сухожилля та інші глибоко розташовані тканини гинуть значно більше, ніж шкіра над ними. Поразка стінок судин призводить в пізні терміни (на 2–4-му тижні після травми) до їх аррозування та вторинних, іноді смертельних кровотеч. Є вказівки на можливість ранніх (на 2-4 день після електротравми) кровотеч.

У місцях виходу струму високої напруги виникають розриви м'язів, вони вибухають із рани, мають темний колір, часто обвуглені. Такий струм здатний викликати первинні ураження суглобових поверхонь кісток. У поодиноких випадках внаслідок різкого скорочення м'язів від дії електричного струму відбуваються переломи кісток.

Для контактних електроопіків патогномонічні знаки, або мітки, струму, що мають вигляд різаної рани, садна або точкового крововиливу. Найбільш часті мітки круглої форми, від кількох міліметрів до 3 см у діаметрі з утиском в центрі. Вони виділяються на тлі здорової шкіри своїм білувато-сірим кольором. Їхня поява обумовлена ​​коагуляцією поверхневих шарів шкіри. Зазвичай через 10-12 днів епідерміс, що омертвів, відторгається, не залишаючи ні рани, ні рубця. Іноді на місці мітки струму залишається пігментна пляма.

Опіки електричною дугою є різновидом термічних опіків, так як електроенергія при спалаху ще до контакту зі шкірою перетворюється на теплову. Температура електричної дуги (3000°С) постійна при будь-якій напрузі, але розміри її тим більші, чим вища напруга струму. При таких опіках внаслідок розбризкування та згоряння дрібних частинок металу майже завжди спостерігаються закопчення та металізація обпалених ділянок, що надає обпаленій шкірі чорний, а при замиканні мідного провідника зелений колір. Спалахом електричної дуги переважно уражаються тильні поверхні кистей та обличчя. В останньому випадку, як правило, виникає і поразка очей ультрафіолетовими променями. Дуже короткий за часом спалах викликає опіки І та ІІ ступеня, лише за дуже високої напруги можливі важкі глибокі опіки. Опіки II ступеня, що найчастіше зустрічаються, від електричної дуги гояться, не залишаючи рубців. Дрібні частинки металу відходять разом з епідермісом, що відшарувався.

Перша та долікарська допомога.

Насамперед необхідно припинити дію електричного струму на постраждалого (відключити від ланцюга). Нерідко постраждалий без сторонньої допомоги не може через судомне скорочення м'язів відірватися від провідника струму. Слід скинути з постраждалого струмонесучі дроти або перерубати їх лопатою, сокирою або іншим інструментом, що має дерев'яну ручку. Якщо це не вдається, постраждалого відтягують, взявшись за частини його обмундирування, що не прилягають безпосередньо до тіла (підлоги шинелі, гімнастерки). З цією метою можна використовувати суху мотузку, ціпок чи дошку, але не зброю чи металевий предмет. Той, хто надає допомогу, повинен захистити себе від дії електричного струму, обгорнувши свої руки плащ-накидкою або іншою сухою тканиною, одягнути гумові рукавички, ізолювати себе від землі, вставши на суху дошку, гумовий килимок. Після припинення дії струму потерпілого укладають на спину, звільняють від одягу, що стискає. Першу медичну допомогу надають негайно після звільнення електричного струму, який постраждав від дії. При «уявній смерті» основою пожвавлення є штучна вентиляція легень методом «рот у рот» або «рот у ніс» та непрямий масаж серця. Заходи щодо пожвавлення проводять доти, доки не відновляться самостійне дихання та серцева діяльність. На опікову поверхню накладають асептичну пов'язку, вводять наркотичний анальгетик. Евакуювати постраждалих, які отримали електротравму, слід у положенні лежачи, оскільки можливий розвиток коронароспазму та зупинка серця.

Перша лікарська допомога.

За потреби продовжують реанімаційний посібник (штучна вентиляція легень, масаж серця). Дають нюхати 10% розчин аміаку, внутрішньовенно вводять 1-2 мл 10% розчину кофеїну, 1-2 мл кордіаміну. При ціанозі внаслідок порушення дихання та застою у великому колі кровообігу («синя асфіксія») показано кровопускання (200–400 мл крові) шляхом венесекції великої підшкірної вени стегна. При «білій» асфіксії, пов'язаної зазвичай з первинною зупинкою серця або колапсом, а також у разі фібриляції шлуночків внутрішньосерцево вводять 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну, 10 мл 1 % розчину новокаїну або 6,0 мл 5 % розчину калію хлориду .

Після відновлення дихання та кровообігу уражені протягом кількох годин потребують спостереження на місці, оскільки після періоду відносного добробуту можливе повторне погіршення їхнього стану.

Кваліфікована медична допомога.

На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги при необхідності здійснюють реанімаційні заходи щодо загальних проявів електротравми (штучна апаратна вентиляція легень, масаж серця, внутрішньосерцеве введення лікарських засобів). При розвитку шоку в результаті великих опіків проводять комплексну протишокову терапію. Декомпресивна некротомія показана при глибоких опіках грудної клітки та кінцівок. Евакуація – після стійкого виведення із тяжкого стану.

Спеціалізована медична допомога.

У спеціалізованому шпиталі, крім дезінтоксикаційних заходів, проводять місцеве лікування в основному за тими самими правилами, що й при термічних опіках. Зважаючи на небезпеку пізньої кровотечі, необхідно особливо уважно спостерігати за ураженими протягом 3-4 тижнів і завжди мати напоготові джгут. Тут виробляють також деякі ранні оперативні втручання: первинні ампутації при повному або майже повному руйнуванні кінцівок, перев'язку магістральних кровоносних судин протягом профілактики аррозивної кровотечі. При оперативному лікуванні електроопіків використовуються складні методи шкірної пластики (клаптями з осьовим кровопостачанням, італійської та інших видів невільної шкірної пластики).