Физиологические особенности пищеварения у детей. Пищеварение у детей первого года жизни и его особенности

Тема: Возрастные особенности органов пищеварения у детей и подростков

Цель занятия: закончив изучение темы, студенты должны знать :

возрастные особенности строения, функции полости рта, пищевода, желудка, тонкого кишечника, толстого кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей у детей;

особенности полостного и пристеночного пищеварения у детей;

процессы формирования микробиоценоза кишечника в постнатальном периоде;

некоторые методы оценки пищеварения у детей (копрограмма);

понятие о микробиоценозе и дисбактериозе;

методы оценки микробиоценоза кишечника;

Студенты должны уметь :

собрать анамнез, обратив внимание на характер питания, аппетит, стул;

провести оценку характера стула у детей в зависимости от возраста и характера питания;

провести пальпацию живота (поверхностную и глубокую);

провести перкуссию живота, границ печени (по Курлову и Образцову-Стражеско);

оценить результаты копрологического и микробиологического исследования.

Краткое изложение материала.

Полость рта представляет начальную часть пищеварительного тракта. Она ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу диафрагмой рта, по бокам - щеками. У грудных детей полость рта имеет особенности строения в связи с приспособлением к акту сосания. Размеры полости рта у ребенка первого года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого нёба слабо выражена, мягкое нёбо расположено более горизонтально, чем у взрослого человека. На твердом нёбе новорожденного отсутствуют поперечные складки. Слизистая оболочка полости рта нежная, в ней много кровеносных сосудов, поэтому она выглядит ярко-красной с лёгким матовым оттенком. Язык относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость. Мышцы языка и губ хорошо развиты. На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни. В теле языка много отностиельно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение - десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая губ имеет поперечную складчатость. В толще щек отграничены довольно плотные жировые подушечки (за счет содержащихся в них тугоплавких жиров), называемые комочками Биша. Жевательные мышцы хорошо развиты. Все эти особенности полости рта важны для обеспечения акта сосания. Сосательный рефлекс в полной мере выражен у зрелых доношенных новорожденных детей.

Слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании. Слюнные железы у новорожденных развиты слабо, они богато васкуляризированы и созревают довольно быстро. Слюна имеет значение в переваривании углеводов (амилаза появляется в слюне сначала в околоушных, а к концу второго месяца и в других слюнных железах) и формировании пищевого комка, обладает бактерицидным действием.

Пищевод у новорождённого ребёнка чаще имеет воронкообразную форму, расширение воронки обращено вверх. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка, форма пищевода становится такой же, как у взрослого, т.е. воронкой, направленной вершиной вниз. С практической точки зрения принято приводить нормы, учитывая не истинную длину пищевода, а расстояние от зубных дуг до входной части желудка. Это расстояние с возрастом увеличивается, составляя у ребёнка в возрасте одного месяца 16,3 – 19,7см, в возрасте 1,5-2лет – 22 -24,5 , к 15-17 годам достигая размеры взрослого человека – 48- 50см. Абсолютная длина пищевода у новорождённых детей равна 10-11см, к концу 1-го года жизни она достигает 12 см, к 5 годам -16 см, к 10 годам -18 см, к 18 годам – 22 см, у взрослого составляет 25-32 см. В грудном возрасте эластическая и мышечная ткань пищевода развиты слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют. Кардиалый сфинктер, функционально разделяющий желудок и пищевод, у детей грудного возраста неполноценен, что вызывает сброс содержимого из желудка в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

Желудок у детей первых месяцев жизни имеет горизонтальное положение. Тонус его упругий. Физиологический объем желудка меньше анатомической вместимости. Желудок грудного ребенка отличается относительно слабым развитием мышечного слоя кардиального отдела и дна и хорошо развитым пилорическим отделом. Желудочные железы, в основном вырабатывающие пепсин (главные клетки) и соляную кислоту (обкладочные клетки), слабо развиты. С началом энтерального питания количество желез увеличивается.

Тонкая кишка отличается вариабельностью формы и размеров у детей раннего возраста. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи. У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, кишечные петли лежат более компактно, так как брюшную полость в этом периоде в основном занимает относительно большая печень, а малый таз не развит. Только после первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится постоянным. Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки. Верхняя створка низкая и длинная, расположена косо; нижняя – выше и короче, расположена вертикально. У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, предрасполагая к дисбиозу. Слизистая тонкого кишечника имеет много складок, микроворсинок, за счет чего увеличивается всасывательная поверхность кишечника. Гидролиз и всасывание на поверхности слизистой тонкого кишечника выполняют энтероциты. Со стороны просвета кишечника микроворсинки покрыты белковолипогликопротеидным комплексом – гликокаликсом, содержащим лактазу, эстеразу, щелочную фосфотазу и пр. ферменты. Гидролиз и всасывание, осуществляемое на мембране "щеточной каймы" энтероцитов, называется мембранным или пристеночным пищеварением. У детей первых месяцев жизни интенсивность полостного пищеварения низкая. Зато ферменты мембранного пищеварения обладают высокой активностью. Все отделы тонкого кишечника грудного ребенка обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью. Кроме того, у детей первых недель жизни относительно высоко развит пиноцитоз энтероцитами слизистой оболочки кишечника. Белки молока могут переходить в кровь ребенка в неизменном виде. Этим отчасти можно объяснить частоту аллергических диатезов при раннем искусственном вскармливании. У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, гидролиз пищевых веществ начинается ещё в полости рта за счёт ферментов материнского молока – аутолитическое пищеварение.

Толстый кишечник . Развитие толстого кишечника к рождению ребенка не заканчивается. Мышечные ленты толстого кишечника у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. В связи с относительно большей длиной толстого кишечника и выше перечисленными особенностями, у детей может быть склонность к запорам.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Поэтому детей грудного возраста нельзя рано высаживать на горшок.

У новорождённых печень является одним из самых крупных органов и составляет 4,4% массы тела. Она занимает почти половину объёма брюшной полости. В постнатальном периоде рост её замедляется и отстаёт от скорости увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2-3 см, в возрасте 1,5 - 2лет – на 1,5см, 3-7 лет – на 1,2см. Печень удерживается в определённом положении связками и частично соединительной тканью, расположенной в области внебрюшинного поля. В силу несовершенного строения связочного аппарата печень у детей очень подвижна. Печень – один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорождённого кроветворные клетки составляют около 5% объёма печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень депонирует кровь, в ней может накапливаться до 6% всей крови, занимая до 15% объёма печени. Это крупнейший железистый орган пищеварительной системы, продуцирующий желчь. В структуре органа различают несколько сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение выявляется к году. Гистологически к 8 годам печень становится почти такой же, как и у взрослых. Желчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, а у старших детей – грушевидную. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5-2см ниже рёберной дуги.

Поджелудочная железа является второй по величине железой (после печени) желудочно-кишечного тракта, продуцирующей основные пищеварительные ферменты. У новорождённых она гладкая, похожая на призму, к 5-6 годам консистенция её уплотняется, поверхность становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослого. У новорождённых поджелудочная железа относительно мобильна. С возрастом формирование соединительнотканных связок ограничивает её подвижность.

Функциональные особенности пищеварительной системы .

Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов – амилаз, пептидаз и др. При кормлении молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу. Наибольшее значение для пищеварения имеет содержащийся в слюне фермент амилаза, расщепляющий крахмал до три- и дисахаридов. Активность ферментов слюны значительно увеличивается в возрасте от одного года до 4 лет. Выраженность секреции зависит от характера питания. Слюны при искусственном вскармливании выделяется больше, чем при естественном вскармливании. Смачивая слизистые оболочки, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. Она также способствует пенообразованию, смачиванию густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Содержание в слюне лизоцима обусловливает её защитное, бактерицидное действие.

У новорожденных и детей грудного возраста имеется морфологическая и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка, что проявляется низким объёмом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке; рН в основном определяется водородными ионами не соляной, а молочной кислоты (табл. 27). Желудочные железы новорожденного синтезируют несколько изоформ пепсина, из которых наибольшее количество приходится на фетальный пепсин, проявляющий максимальную активность при рН 3,5. При этом его действие на белки, в том числе створаживающее, выражено в 1,5 раза сильнее, чем у собственно пепсина.

Пропедевтика детских болезней: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Сост.: С.Дж. Боконбаева, Т.Д. Счастливая, Х.М. Сушанло, Н.М. Алдашева, Г.П. Афанасенко. – Бишкек.: Кыргызско-Российский Славянский университет (КРСУ), 2008. – 259 с.

Глава 10. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика исследования. Семиотика и синдромы поражения

Период внутриутробного формирования органов пищеварения

Закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмбрионального развития: с 7-го дня по 3-й месяц внутриутробной жизни плода. К 7–8 дню из энтодермы начинается организация первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разделяется на 2 части: внутризародышевую (будущий пищеварительный тракт) и внезародышевую (желточный мешок). Вначале первичная кишка имеет ротоглоточную и клоакальную мембраны. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, на 3-м месяце – клоакальной мембраны. В процессе развития кишечная трубка проходит стадию плотного «шнура», когда пролиферирующий эпителий полностью закрывает просвет кишечника. Затем происходит процесс вакуолизации, заканчивающийся восстановлением просвета кишечной трубки. При частичном или полном нарушении вакуолизации кишечный просвет остается (почти или полностью) закрытым, что приводит либо к стенозу, либо к атрезии и непроходимости. К концу 1 мес. внутриутробного развития намечаются 3 части первичной кишки: передняя, средняя и задняя; происходит замыкание первичной кишки в виде трубки. С 1-й недели начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развиваются глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; из средней кишки формируются часть двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, из задней кишки развиваются все отделы толстого кишечника.

В антенатальном периоде передняя кишка развивается наиболее интенсивно и дает много изгибов. На третьем месяце внутриутробного развития происходит процесс перемещения тонкой (справа налево, позади верхней брыжеечной артерии) и толстой кишки (слева направо от той же артерии), что носит название поворота кишечника.

Различают три периода вращения кишечника:

1) поворот на 90°, толстая кишка находится слева, тонкая – справа;
2) поворот на 270º, толстая и тонкая кишки имеют общую брыжейку;
3) заканчивается фиксация кишечника, тонкая кишка приобретает раздельную брыжейку.

Если процесс внутриутробного вращения кишечника прекращается на первом этапе, то может возникнуть заворот средней кишки. Время возникновения заворота различно: от внутриутробного периода до глубокой старости. При нарушении второго периода вращения могут возникнуть: несостоявшийся поворот кишечника, непроходимость двенадцатиперстной кишки и другие аномалии. При нарушении третьего этапа вращения изменяется фиксация кишечника, что ведет к образованию дефектов брыжейки, а также различных карманов и сумок, предрасполагающих к ущемлению кишечных петель и к внутренним грыжам.

Одновременно формируются сосуды, идущие к желточному мешку и кишечному тракту. Артерии отходят от аорты. Вены же прямо направляются к венозному синусу.

На 10-й неделе начинается закладка желудочных желез, однако их дифференцирование как морфологически, так и функционально к рождению ребенка не завершено.

Между 10-й и 22-й неделей внутриутробного развития происходит формирование кишечных ворсин – появляется большинство ферментов мембранного пищеварения, но активация некоторых из них, например лактазы, происходит лишь к 38–40 неделе беременности.

С 16–20-й недели начало функционирования системы как органа пищеварения: уже выражен глотательный рефлекс, желудочный сок содержит пепсиноген, кишечный – трипсиноген.

Плод заглатывает и переваривает большое количество амниотической жидкости, которая по составу близка к внеклеточной жидкости и служит для плода дополнительным источником питания (амниотическое питание).

Морфологические и физиологические особенности органов пищеварения у детей особенно ярко выражены в грудном возрасте. В этом возрастном периоде аппарат пищеварения приспособлен, главным образом, для усвоения грудного молока, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов (лактотрофное питание). Ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания. Акт сосания обеспечивается анатомическими особенностями полости рта новорожденного и ребенка грудного возраста. При сосании губы ребенка плотно захватывают сосок груди матери с околососковым кружком. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Во рту ребенка создается полость с отрицательным давлением, чему способствует опускание нижней челюсти (физиологическая ретрогнатия) вместе с языком вниз и назад. В разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.

Полость рта у ребенка относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. При закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша. На деснах имеются валикообразные утолщения, также играющие роль в акте сосания.

Слизистая оболочка полости рта нежная, богато снабжена кровеносными сосудами и относительно сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны у детей до 3–4 месяца жизни. Слизистая полости рта легко ранима, что следует учитывать при проведении туалета ротовой полости. Развитие слюнных желез заканчивается к 3–4 месяцам, и с этого времени начинается усиленное выделение слюны (физиологическая саливация). Слюна – результат секреции трех пар слюнных желез (околоушных , подчелюстных и подъязычных) и мелких железок полости рта. Реакция слюны у новорожденных нейтральная или слабокислая. С первых дней жизни в ней содержится амилолитический фермент. Она способствует ослизнению пищи и пенообразованию, со второго полугодия жизни возрастает ее бактерицидность.

Вход в гортань у ребенка грудного возраста лежит высоко над нижним краем небной занавески и соединен с полостью рта; благодаря этому пища движется по сторонам от выступающей гортани через сообщение между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может дышать и сосать одновременно. Из полости рта пища попадает через пищевод в желудок.

Пищевод. В начале развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3–4 месяце внутриутробного развития наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.

У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам – на уровне IV–V шейных позвонков, в 12 лет – на уровне VI–VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10–12 см, в возрасте 5 лет – 16 см; ширина его у новорожденного 7–8 мм, к 1 году – 1 см и к 12 годам – 1,5 см (размеры пищевода необходимо учитывать при проведении инструментальных исследований).

В пищеводе различают три анатомических сужения – в начальной части, на уровне бифуркации трахеи и диафрагмальное. Анатомические сужения пищевода у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. К особенностям пищевода следует отнести полное отсутствие желез и недостаточное развитие мышечно-эластической ткани. Слизистая оболочка его нежна и богато кровоснабжена. Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях. Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне X –XI грудных позвонков.

Желудок представляет собой эластичный мешковидный орган. Расположен в левом подреберье, его кардиальная часть фиксирована слева от X грудного позвонка, привратник находится близ средней линии на уровне XII грудного позвонка, приблизительно на средине между пупком и мечевидным отростком. Это положение значительно меняется в зависимости от возраста ребенка и формы желудка. Изменчивость формы, объема и размеров желудка зависит от степени развития мышечного слоя, характера питания, воздействия соседних органов. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.

К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

Емкость желудка новорожденного составляет 30–35 мл, к 1 году увеличивается до 250–300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл.

Слизистая оболочка желудка нежная, богата кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало пищеварительных желез. Мышечный слой развит недостаточно. Отмечается скудное выделение желудочного сока, обладающего низкой кислотностью.

Пищеварительные железы желудка делятся на фундальные (главные, обкладочные и добавочные), секретирующие соляную кислоту, пепсин и слизь, кардиальные (добавочные клетки), выделяющие муцин, и пилорические (главные и добавочные клетки). Некоторые из них начинают функционировать внутриутробно (обкладочные и главные), но в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие.

Желудок обладает двумя основными функциями – секреторной и моторной . Секреторная деятельность желудка, состоящая из двух фаз – нервно-рефлекторной и химико-гуморальной, – имеет много особенностей и зависит от степени развития ЦНС и качества питания.

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент , соляную кислоту, пепсин, липазу, но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны. Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин . Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко.

Общая кислотность на первом году жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых, и равна 20–40. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.

Важная роль в осуществлении моторной функции желудка принадлежит деятельности привратника, благодаря рефлекторному периодическому открытию и закрытию которого пищевые массы переходят небольшими порциями из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первые месяцы жизни моторная функция желудка плохо выражена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У детей грудного возраста возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого бывает пилороспазм. В старшем возрасте иногда бывает кардиоспазм.

Функциональная недостаточность с возрастом уменьшается, что объясняется, во-первых, постепенной выработкой условных рефлексов на пищевые раздражители; во-вторых, усложнением пищевого режима ребенка; в-третьих, развитием коры головного мозга. К 2-м годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым у взрослого человека.

Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишку. Первая подразделяется на короткую двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Вторая – на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки.

Двенадцатиперстная кишка новорожденного расположена на уровне I-го поясничного позвонка и имеет округлую форму. К 12 годам она опускается до III–IV поясничного позвонка. Длина двенадцатиперстной кишки до 4 лет составляет 7–13 см (у взрослых до 24–30 см). У детей раннего возраста она весьма подвижна, но к 7 годам вокруг нее появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку и уменьшает ее подвижность.

В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с желчью (желчь поступает из печени через желчные протоки).

Тощая кишка занимает 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкого кишечника без двенадцатиперстной кишки. Между ними нет четкой границы.

Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном. У детей раннего возраста отмечается относительная его слабость, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку. У детей старшего возраста такое состояние считается патологическим.

Тонкий кишечник у детей занимает непостоянное положение, что зависит от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. По сравнению со взрослыми он имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет относительно большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится более постоянным.

В тонком кишечнике грудного ребенка содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонком кишечнике нет).

К другим особенностям кишечника у детей грудного и раннего возраста относятся:

• большая проницаемость кишечного эпителия;
• слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки;
• нежность слизистой оболочки и большое содержание в ней кровеносных сосудов;
• хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей.

Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов.

После 5–7 лет гистологическое строение слизистой оболочки уже не отличается от ее строения у взрослых.

Брыжейка, весьма тонкая у новорожденных, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни и опускается вместе с кишкой. Это, по-видимому, обусловливает у ребенка относительно частые завороты кишок и инвагинации.

Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой через грудной проток попадают непосредственно в циркулирующую кровь.

Толстый кишечник имеет длину, равную росту ребенка. Части толстой кишки развиты в различной степени. У новорожденного нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры отсутствуют до шестимесячного возраста. Анатомическое строение толстой кишки после 3–4-летнего возраста такое же, как у взрослого.

Слепая кишка, имеющая воронкообразную форму, расположена тем выше, чем младше ребенок. У новорожденного она находится непосредственно под печенью. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к году.

Аппендикс у новорожденного имеет конусовидную форму, широко открытый вход и длину 4–5 см, к концу 1 года – 7 см (у взрослых 9-12 см). Он обладает большей подвижностью из-за длинной брыжейки и может оказываться в любой части полости живота, но наиболее часто занимает ретроцекальное положение.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденного очень короткая (2–9 см), начинает увеличиваться после года.

Поперечная часть ободочной кишки у новорожденного находится в эпигастральной области, имеет подковообразную форму, длину от 4 до 27 см; к 2-м годам она приближается к горизонтальному положению. Брыжейка поперечной части ободочной кишки тонкая и сравнительно длинная, благодаря чему кишка легко перемещается при заполнении желудка и тонкого кишечника.

Нисходящая часть ободочной кишки у новорожденных уже, чем остальные части толстой кишки; длина ее удваивается к 1 году, а к 5 годам достигает 15 см. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.

Сигмовидная кишка – наиболее подвижная и относительно длинная часть толстой кишки (12–29 см). До 5 лет она расположена обычно в брюшной полости вследствие недоразвитого малого таза, а затем опускается в малый таз. Подвижность ее обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг нее жировой ткани.

Прямая кишка у детей первых месяцев относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к 2-м годам. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.

Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика.

Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и в желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника в целом сформирован. Даже у самых маленьких в кишечном соке, выделяемом энтероцитами, определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа , щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако активность их низкая.

Двенадцатиперстная кишка является гормональным центром пищеварения и осуществляет регуляторное влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых железами слизистой оболочки.

В тонкой кишке осуществляются основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, желчи и секрета поджелудочной железы.

Расщепление пищевых продуктов происходит с помощью ферментов как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности ее слизистой оболочки (пристеночное или мембранное пищеварение). У грудного ребенка есть особое полостное внутриклеточное пищеварение, адаптированное к лактотропному пита­нию, и внутриклеточное, осуществляемое пиноцетозом. Расщепление пищевых продуктов происходит главным образом под влиянием секрета поджелудочной железы, содержащего трипсин (действующий протеолитически), амилазу (расщепляет полисахариды и превращает их в моносахариды) и липазу (расщепляет жиры). Из-за низкой активности липолитического фермента особенно напряженно идет процесс переваривания жиров.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкого кишечника; оно является главнейшей функцией тонкой кишки. Белки всасываются в виде аминокислот, но у детей первых месяцев жизни возможно частичное их всасывание в неизмененном виде. Углеводы усваиваются в виде моносахаридов, жиры – в форме жирных кислот.

Особенности строения кишечной стенки и относительно большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность, и вместе с тем, из-за высокой проницаемости, недостаточную барьерную функцию слизистой оболочки. Легче всего усваиваются компоненты женского молока, белки и жиры которого частично всасываются нерасщепленными.

В толстой кишке завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также расщепляются оставшиеся вещества под влиянием как ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку. Сокоотделение толстой кишки незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. В толстой кишке формируются каловые массы.

Двигательная функция кишечника (моторика) состоит из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счет чего перемешивается ее содержимое, и перистальтических движений, способствующих продвижению химуса по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие каловые массы.

Моторика у детей раннего возраста весьма энергична, что вызывает частое опорожнение кишечника. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно; в первые 2 недели жизни до 3–6 раз в сутки, затем реже; к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2–3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, ферментов, проглоченных околоплодных вод. На 4–5 день кал приобретает обычный вид. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтого или желто-зеленоватого цвета, кисловатого запаха. Золотисто-желтая окраска кала в первые месяцы жизни ребенка объясняется присутствием билирубина, зеленоватый – биливердина. У более старших детей стул оформленный, 1–2 раза в сутки.

Кишечник плода и новорожденного первые 10–20 часов свободен от бактерий. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7–9-м суткам у здоровых доношенных детей, получающих грудное вскармливание, достигается нормальный уровень кишечной микрофлоры с преобладанием B.bifidus, при искусственном вскармливании – B. Coli, B. Acidophilus , B. Bifidus и энтерококков .

Поджелудочная железа – паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции. У новорожденного она располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X-го грудного позвонка, длина ее 5–6 см. У детей раннего и старшего возраста поджелудочная железа находится на уровне I-го поясничного позвонка. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и в первые месяцы жизни она недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризована и бедна соединительной тканью. У новорожденного наиболее развита головка поджелудочной железы. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10–12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек.

Печень – самая большая пищеварительная железа. У детей она имеет относительно большие размеры: у новорожденных – 4% от массы тела, в то время как у взрослых – 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела.

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3-х лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1–2 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. С 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется, а по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Паренхима печени мало дифференцирована, дольчатое строение выявляется только к концу первого года жизни. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекции и интоксикации, расстройствах кровообращения и легко перерождается под воздействием неблагоприятных факторов. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и взрослых.

Роль печени в организме разнообразна. Прежде всего – это выработка желчи, участвующей в кишечном пищеварении, стимулирующей моторную функцию кишечника и санирующей его содержимое. Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода, однако желчеобразование в раннем возрасте еще недостаточно.

Желчь относительно бедна желчными кислотами. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохоле-вой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока.

Печень депонирует питательные вещества, в основном гликоген, а также жиры и белки. По мере необходимости эти вещества поступают в кровь. Отдельные клеточные элементы печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты, или купферовские клетки, эндотелий воротной вены) входят в состав ретикулоэндотелиального аппарата, обладающего фагоцитарными функциями и принимающего активное участие в обмене железа и холестерина.

Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует ряд эндогенных и экзогенных вредных веществ, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ.

Таким образом, печень играет важную роль в углеводном, белковом, желчном, жировом, водном, витаминном (А, D, К, В, С) обмене веществ, а в период внутриутробного развития является еще и кроветворным органом.

У маленьких детей печень находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно несостоятельна ее ферментативная система, результатом чего является транзиторная желтуха новорожденных из-за неполного метаболизма свободного билирубина, образующегося при гемолизе эритроцитов.

Селезенка – лимфоидный орган. Структура ее сходна с вилочковой железой и лимфатическими узлами. Расположена она в брюшной полости (в левом подреберье). В основе пульпы селезенки лежит ретикулярная ткань, образующая ее строму.

Особенности обследования органов пищеварения. Основные симптомы поражения

Особенности сбора анамнеза . Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Среди жалоб доминируют боли в животе, диспептический синдром, симптомы интоксикации.

Боли в животе у детей являются частым симптомом, они нередко имеют рецидивирующий характер, встречаются примерно у 20% детей старше 5 лет. Наибольшая локализация болей в дошкольном и младшем школьном возрасте - область пупка, что может отмечаться при разных заболеваниях. Это связано с возрастными особенностями центральной и вегетативной нервной системы ребенка.

При появлении у детей болей в животе каждый раз следует проводить дифференциальную диагностику между следующими группами заболеваний:

• хирургические заболевания (острый аппендицит , перитонит , дивертикулит, кишечная непроходимость - инвагинация, грыжи и т.д.);
• инфекционная патология (энтероколиты, гепатиты, иерсиниоз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз и др.);
• заболевания органов пищеварения (в раннем возрасте распространены так называемые «инфантильные колики», в более старшем возрасте – заболевания гастродуоденальной зоны, патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, болезни кишечника и т.д.);
• соматические болезни (пневмония, миокардит, болезни мочевыводящих путей, проявления нервно-артритического диатеза, болезнь Шенлейна-Геноха, нейроциркуляторная дисфункция и пр.).

При абдоминальных болях выясняют:

Время появления, длительность, периодичность. Ранние боли – во время еды или в течение 30 мин после приема пищи характерны для эзофагитов и гастритов. Поздние боли, возникающие натощак днем через 30-60 мин после еды или ночью, свойственны гастриту антрального отдела желудка, дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

Связь с приемом пищи и ее характером. На интенсивность болей может оказывать влияние сам прием пищи. При антральном гастрите, гастродуодените, язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки после приема еды интенсивность болей уменьшается. Но спустя некоторое время боли вновь усиливаются. Это так называемые мойнингановские боли. Боли часто возникают или усиливаются при приеме острой, жареной, жирной, кислой пищи, при употреблении концентрированных, экстрагированных бульонов, специй и т. п.

Место локализации болей. Боли в подложечной области свойственны эозофагиту и гастриту. В пилородуоденальной – антральному гастриту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезии, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева, выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.

Характеристика боли. Различают приступообразные, колющие, постоянные, тупые, ноющие и ночные (при язвенной болезни) боли. На первом году жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Как правило, дети сучат ножками, что бывает часто при метеоризме, а после отхождения газов – успокаиваются.

Связь с физическими, эмоциональными нагрузками и другими факторами.

Среди диспептических явлений выделяется желудочная и кишечная форма расстройств.

• При желудочной диспепсии у детей отмечаются: отрыжка, тошнота, изжога, рвота, срыгивание. Они отражают нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и не являются строго специфическим симптомом какого-либо заболевания.
• Отрыжка является следствием повышения интрагастрального давления при недостаточности кардиального сфинктера. Встречается при эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни. На 1-м году жизни у детей из-за слабости кардиального сфинктера часто отмечается отрыжка воздухом (аэрофагия), это может быть обусловлено и нарушением техники кормления.
• Тошнота у детей чаще является результатом повышения интрадуоденального давления. Возникает при заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки). Предшествует рвоте.
• Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите, обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка.
• Рвота – сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот наружу. Рвота может быть нервного происхождения (при поражении ЦНС, менингитах, интоксикациях, раздражении рвотного центра при различных инфекциях), так и при поражении гастро-дуоденальной зоны (острые и хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь, кишечные инфекции, пищевые токсикоинфекции). При насильственном кормлении может сформироваться «привычная рвота». Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, т.е. без напряжения брюшного пресса. Часто срыгивания бывают у практически здоровых детей на 1 году жизни, но могут быть признаком начинающейся кишечной инфекции. Встречаются также при «коротком» пищеводе и ахалазии кардии. Редко у детей с нарушением интеллекта возникает руминация – жвачка, характеризующаяся тем, что срыгиваемые в полость рта рвотные массы вновь заглатываются ребенком. Рвота фонтаном – типичный признак пилоростеноза, при этом в рвотных массах не бывает примеси желчи. Кишечная диспепсия проявляется поносами, реже – запорами, метеоризмом, урчанием.

В первые 1-2 дня жизни у здоровых новорожденных выделяется меконий – стул, представляющий густую вязкую массу темно-оливкового цвета, без запаха, накопившуюся в кишечнике до родов ребенка, до первого прикладывания его к груди. Отсутствие эпителиальных клеток в составе мекония может быть признаком кишечной непроходимости у новорожденного. Примесь же мекония к околоплодным водам в начале родов указывает на внутриутробную асфиксию. Вид испражнений у детей первого года жизни на естественном вскармливании - кашицеобразный золотисто-желтого цвета со слабокислым запахом. Число испражнений - до 7 раз в день в первом полугодии, и 2-3 раза в день - во втором.

При искусственном вскармливании каловые массы более густые, замазкообразной консистенции, светло-желтого цвета, с неприятным запахом, число испражнений 3-4 раза в день до 6 месяцев и 1-2 раза в день до года. У детей старшего возраста стул оформленный (вид колбаски), темно-коричневого цвета, не содержит патологических примесей (слизи, крови). Стул бывает 1-2 раза в день. При различных заболеваниях характер стула изменяется, различают:

• диспептический стул, жидкий с примесью слизи, зелени, белых комочков, пенистый, кисловатого запаха (бывает при простой диспепсии – «бродильной диспепсии»);
• «голодный» стул, скудный, напоминает диспептический, но гуще, темнее (бывает при гипотрофиях);
• стул при токсической диспепсии водянистый, светло-желтого цвета с примесью слизи;
• при колиэнтерите стул жидкий, охряно-желтый (реже зеленоватый) с примесью слизи и белых комочков;
• при сальмонеллезе – стул жидкий, зеленый (типа болотной зелени), слизи небольшое количество, крови не бывает;
• при дизентерии стул учащен (до 15 раз), содержит большое количество слизи, гноя и прожилки крови, каловых масс почти нет, дефекация сопровождается тенезмами ;
• при брюшном тифе стул учащен (до 10 раз) жидкий, зловонный, в виде горохового пюре, изредка содержит примесь желчи ;
• при холере стул почти беспрерывный (до 100 раз в день), обильный, в виде рисового отвара, никогда не содержит кровь;
• при пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зеленовато-желтого цвета с примесью слизи (редко с прожилками крови);
• при амебиазе стул учащен, цвета малинового желе;
• при лямблиозе стул 3–4 раза в день, желто-зеленой окраски, мягкой консистенции;
• при вирусном гепатите стул ахоличный, серо-глинистого цвета, без патологических примесей;
• для синдромов мальабсорбции характерна полифекалия (когда количество кала превышает 2% от съеденной пищи и выпитой жидкости). Этот синдром наблюдается при дисахаридной недостаточности (лактозный и сахарозный), целиакии (непереносимости глютена, глиадина), непереносимости белка коровьего молока, при хронических панкреатитах;
• мелена (черный гомогенный стул), возникает при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник);
• алая кровь в стуле появляется при кровотечениях в терминальных отделах подвздошной и толстой кишки (при поллипозах кишечника, инвагинации, болезни Крона, на 2–3-й неделе заболевания брюшным тифом, при трещинах заднего прохода (где кровь находится отдельно от каловых масс);
• запоры (задержка стула более 48 часов) бывают органического и функционального происхождения. Если стула нет 1–3 дня у новорожденного ребенка с рождения, следует думать о врожденных аномалиях развития кишечника (мегаколон, болезнь Гиршпрунга, мегасигма, атрезия анального отверстия и др.). В старшем возрасте запоры отмечаются при колитах , гипотиреозе и других состояниях.

Метеоризм – вздутие живота, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого в терминальном отделе подвздошной кишки и проксимальном отделе толстой, отмечается чаще при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

Выявляют признаки интоксикации:

• наличие вялости, утомляемости, снижения аппетита;
• повышение температуры тела;
• изменения в лейкоцитарной формуле, острофазовые реакции крови.

Чрезвычайно важно установить взаимосвязь между указанными выше синдромами. Важную роль в развитии заболеваний играют и требуют выяснения при сборе анамнеза :

Осмотр . У детей старшего возраста осмотр начинают с ротовой полости, а у детей раннего возраста эту процедуру проводят в конце осмотра, во избежание негативной реакции и беспокойства. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки полости рта, зева и миндалин. У здоровых детей слизистая бледно-розовая, блестящая. При стоматитах слизистая локально гиперемирована, исчезает блеск (катаральный стоматит), можно обнаружить и дефекты слизистой в виде афт или язв (афтозный или язвенный стоматит). Определяют симптом Филатова – Коплика (слизистая оболочка щек против малых коренных зубов, реже – десен, покрыта налетом в виде манной крупы), что свидетельствует о продроме кори. Можно обнаружить воспалительные изменения десен – гингивиты, или поражения языка – глоссит (от катарального до язвенно-некротического). При осмотре языка выявляют его чистоту (в норме) или обложенность (при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта). Налет на языке может располагаться по всей поверхности или только у корня языка. Иметь различный цвет: белый, серый или грязноватый, и плотность: быть густым или поверхностным. Своеобразен вид языка при различных заболеваниях: при анемиях отмечается атрофичность сосочков, и он напоминает «полированный» язык; при скарлатине – малинового цвета, особенно кончик; при острых кишечных и других инфекциях язык сухой, обложен налетом; при экссудативно-катаральном диатезе язык «географический». При сильном кашле, сопровождающемся репризами, появляются язвочки на слизистой уздечки языка, так как происходит ее травматизация о нижние передние резцы. Выясняют состояние зубов (формула, кариес, дефекты, эмали, аномалии прикуса).

Осмотр живота . В первую очередь следует обратить внимание на участие в акте дыхания брюшной стенки. При местном перитоните (острый аппендицит, холецистит) движения ограничены, а при разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании, она напряжена. У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в эпигастральной области в виде песочных часов. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая как бы является продолжением грудной клетки.

Увеличение живота в объеме наблюдается при ожирении, метеоризме, асците, псевдоасците, хроническом туберкулезном перитоните, значительном увеличении печени и селезенки, опухолях брюшной полости, аномалии развития кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалии живот увеличивается в верхних отделах. При опухолях наблюдается асимметрия живота. Западение брюшной стенки свойственно острому перитониту, бывает при резком истощении, дизентерии, туберкулезном менингите.

Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке у новорожденных может быть признаком пупочного сепсиса. У детей старше года выраженная венозная сеть чаще свидетельствует о портальной гипертензии (внутрипеченочной – при циррозе печени, внепеченочной – при тромбозе v.portae), при этом наблюдается затруднение оттока крови по системе v.portae и нижней полой вены. Отечность передней брюшной стенки у новорожденных отмечается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, а у детей старше года – при асците и туберкулезном перитоните.

Пальпация живота . При исследовании органов брюшной полости важное значение имеет их топография при проекции на переднюю стенку живота. С этой целью принято различать разные области живота. Двумя горизонтальными линиями брюшная полость делится условно на три отдела: эпигастрий, мезогастрий и гипогастрий. Первая линия деления соединяет Х-е ребра, а вторая – ости подвздошных костей. Две вертикальные, идущие по наружному краю прямых мышц живота, дополнительно делят брюшную полость на 9 частей: левое и правое подреберья; собственно надчревный отдел (эпигастрий), левый и правый боковой отделы (фланки), пупочный, левый и правый подвздошные отделы, надлобковый. Условно производят разделение живота на отделы: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный . Эпигастральная область делится на центральную зону – эпигастрий, а также левое и правое подреберья. Мезогастрий – на пупочную зону, левый и правый фланки. Гипогастрий – на надлобковую зону, левую и правую подвздошные области.

Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого надавливания на переднюю брюшную стенку, причем последовательно обследуются все отделы живота, двигаясь по часовой стрелке или против нее в зависимости от наличия и локализации болей в животе. Начинать пальпацию следует с области, которая не болит. Обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2–3–4–5 пальцами пальпирующей руки. Этот метод выявляет напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. Можно использовать как прием отвлечения изменение позы, перевод ребенка в положение сидя. Активное напряжение при этом при пальпации исчезает, пассивное – сохраняется. У детей в период новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды.

Большое значение при обследовании болевых зон имеют зоны кожной чувствительности – зоны Захарьина – Геда . При обследовании зон гиперестезии у детей старшего возраста следует скользить по коже, слегка поглаживая кожу двумя руками в симметрично расположенных зонах справа и слева от белой линии живота.

Различают следующие зоны гиперестезии :

• Холедоходуоденальная зона – правый верхний квадрат (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота).
• Эпигастральная зона – занимает эпигастриум (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).
• Зона Шоффара , которая расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадрата.
• Панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника.
• Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – занимает весь левый верхний квадрат.
• Аппендикулярная зона – правый нижний квадрат.
• Сигмальная зона – левый нижний квадрат.

При помощи поверхностной пальпации определяют также асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка с двух сторон кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. После поверхностной ориентировочной пальпации переходят к глубокой скользящей, топографической методической пальпации по Образцову и Стражеско.

Глубокая пальпация проводится в определенном порядке: сигмовидная кишка и нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток , поперечно-ободочная кишка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печени и селезенки.

Пальпация толстого кишечника . Пальпация сигмовидной кишки – правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы концевые фаланги пальцев были расположены перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, образуя складку, по направлению снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружаются как можно глубже, а затем движением кисти изнутри кнаружи и сверху вниз, вместе с кожей передней брюшной стенки, они перекатываются через кишку. Обычно сигма располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.

Определяют консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность сигмовидной кишки. Ограниченная подвижность сигмы может быть обусловлена воспалительным процессом (перисигмоидитом), а также короткой брыжейкой. Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более толстая, чем в норме, S-образная кишка бывает при заполнении ее каловыми массами; при атонии, при развитии периколитического процесса. Очень плотная сигмовидная кишка наблюдается при туберкулезе, язвенном колите.

Пальпация слепой кишки – техника пальпации такая же, что и при сигмовидной кишке, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка.

Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Ограничение смещаемости может быть вызвано воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительном процессе и встречается при различной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и др.). Плотная слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки проводится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкой кишки затруднительна из-за сопротивляемости брюшного пресса. Исследующий ставит руку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кнаружи и сверху вниз. Особенностью пальпации конечного отдела является его перистальтика под пальпирующей рукой.

При спастическом сокращении подвздошная кишка плотная, тонкая. При энтеритах отмечаются боль и урчание (т.к. присутствуют газы и жидкость). При терминальном илеите (болезнь Крона) терминальный отрезок болезненный и утолщенный. Бугристая, неравномерная поверхность подвздошной кишки может наблюдаться у больных брюшным тифом, лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом. Чтобы отличить поражение слепой кишки от терминального илеита или мезоаденита, необходимо правой рукой пальпировать слепую кишку, а левой прощупывать подвздошную медиальнее сдвинутой слепой кишки. Если наибольшая болезненность отмечается в латеральной области, можно думать о поражении слепой кишки или аппендикса. При мезоадените наибольшая болезненность проявляется медиальнее (под левой рукой).

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2–3 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы в глубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра. Урчание указывает на присутствие газа и жидкости.

Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная – при колите. Наличие спастически сокращенной, с отдельными местами уплотнения, поперечно-ободочной кишки свидетельствует о язвенном колите. При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При мегаколоне поперечно-ободочная кишка сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Пальпация желудка возможна только при глубокой пальпации, но не всегда. Большая кривизна пальпируется несколько выше пупка. Правильность пальпации желудка и его расположение оценивают с помощью феномена плеска, а также перкуторно.

Опущение большой кривизны желудка наблюдается при гастроптозе , расширении и атонии желудка, при стенозе привратника. Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоростеноза. Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай, и в это время производят пальпацию привратника справа – у края печени и наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки. В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа. При значительном увеличении желудка он смещается латерально и вниз. Пальпаторно выявляется плотное веретеновидной формы подвижное обра­зование длиной до 2–4 см.

Пальпация поджелудочной железы по методу Грота проводится в положении ребенка лежа. Сжатая в кулак правая рука врача подводится под поясницу пациента. Ноги больного согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится на выдохе (мышцы живота расслаблены) по направлению к позвоночному столбу. Поджелудочная железа прощупывается в виде тяжа диаметром около 1 см косо перекрывающего позвоночный столб. При ее воспалении больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник. Диагностическое значение, как уже указывалось, имеет определение болевой зоны Шоффара, где проецируется тело поджелудочной железы, а также болевые точки.

Точка Дежардена – болевая точка головки поджелудочной железы, находящаяся на границе средней и нижней трети биссектрисы правого верхнего квадранта.

Точка Мейо – Робсона – болевая точка хвоста поджелудочной железы, находящаяся на границе верхней и средней трети биссектрисы левого верхнего квадранта.

Точка Кача – болевая точка поджелудочной железы, расположена по левому краю прямой мышцы живота на 4–6 см выше пупка.

Симптом Образцова – болезненность и урчание при пальпации в правой подвздошной области.

Пальпация печени . До трехлетнего возраста печень у детей в спокойном положении выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2–3 см, а в возрасте до 5–7 лет – на 1–2 см. На высоте вдоха можно прощупать нижний край печени у детей и в более старшем возрасте. Но обычно у здоровых детей старше 7 лет печень не пальпируется. Различают два основных вида пальпации печени: скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Стражеско и вторая – по Стражеско–Образцову. Положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки врача образуют одну линию – параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возраста.

После этого переходят к пальпации печени по методу Образцова–Стражеско . Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, на месте просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягко эластичный. При различных заболеваниях плотность нижнего края печени может увеличиваться, появляется его болезненность.

Уменьшение печени характерно для ее острой дистрофии (при вирусном гепатите В), сначала уплощается верхний купол печени, а затем и нижний ее край. При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени, она также может уменьшаться в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной тупости возникает при прободении язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Плотный твердый край печени, вплоть до каменистости, отмечается при циррозе, при врожденном фиброхолангиокистозе, лейкозе, лимфогранулематозе, при этом во многих случаях поверхность печени неровная. Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, редко болезненная при пальпации встречается при остром застое крови, вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, при гепатитах, холангитах, холецистохолангитах. Резко возникающая болезненность при ощупывании поверхности печени характерна для перигепатита (при вовлечении в воспалительный процесс капсулы печени).

Желчный пузырь у детей не пальпируется. При заболеваниях желчного пузыря (холецистит) определяется болезненность в области его проекции (т. Кера).

При пальпации определяют ряд симптомов, косвенно указывающих на поражение желчевыводящих путей или других органов:

• болезненность на вдохе в точке Кера или пузырной точке (при патологии желчного пузыря) – место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
• cимптом Мерфи – появление резкой боли при пальпации в момент вдоха в области желчного пузыря (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой);
• aреникус-симптом (симптом Мюсси) – болезненность при надавливании между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы;
• cимптом Боаса – болезненность при надавливании в области поперечных отростков 8-го грудного позвонка справа на спине;
• cимптом Опенховского – надавливание в области остистых отростков 10-11-12 грудных позвонков на спине, болезненность характерна при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При дифференциальной диагностике для исключения хирургической патологии определяют симптомы «острого живота»:

• симптом Щеткина-Блюмберга – возникновение острой боли в животе в момент быстрого отнятия ладони от его поверхности после мягкого нажатия – говорит о раздражении брюшины в исследуемой области;
• симптом Ровсинга – усиление болей в области слепой кишки (в случае аппендицита) при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области;
• симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области (при аппендиците) при повороте больного на левый бок.

Метод перкуссии применяется для определения границ печени, которая проводится по трем линиям: переднеподмышечной, среднеключичной и передней срединной. Верхнюю границу печени определяют, перкутируя сверху вниз по linea axillaris anterior dextra до перехода ясного легочного звука в тупой (печеночный), в норме на IV–VII ребре. По linea medioclavicularis dextra на V–VI ребре. Верхнюю границу печени по передней срединной линии определяют ориентировочно – она располагается на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени, определяемой по среднеключичной линии. Нижняя граница печени определяется по тем же линиям. Палец-плессиметр располагают параллельно границам печени, перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, снизу вверх. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами печени по всем 3-м линиям.

У детей раннего возраста верхний край печени определяется методом тихой перкуссии, а нижний лучше определять методом пальпации по указанным линиям. И если нижний край не прощупывается, тогда его определяют перкуссией. Как уже было отмечено, в зависимости от возраста, нижний край печени у детей может выступать по среднеключичной линии на 1-2 см ниже края реберной дуги, а по передней срединной линии не выходит за верхнюю треть линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком.

Для более точного контроля изменения размеров печени в динамике, у детей с 5-7-летнего возраста используется методика определения размеров печени по Курлову.

Перкуссия границ печени и измерение ее размеров по Курлову ведется по трем линиям:

• по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на V-VI ребре, снизу от уровня пупка (или ниже) по направлению к реберной дуге;
• по передней срединной линии - сверху до верхней границы печени, которая находится у начала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх до верхней трети расстояния от конца мечевидного отростка до пупка;
• по косой линии - левой реберной дуге, перкутируя по ней снизу вверх от левой среднеключичной линии по направлению к грудине.

При различных заболеваниях динамика размеров печени меняется. Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещается вниз, а при метеоризме, асците - вверх.

Перкуторно можно выявить следующие патологические симптомы:

• симптом Ортнера-Грекова – поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени;
• симптом Менделя – поколачивание по передней поверхности живота в области эпигастрия. Больной должен сделать глубокий вдох по брюшному типу с целью приблизить желудок и сделать его более доступным обследованию. Симптом Менделя позволяет топографически определить местоположение язвы желудка в случае, если таковая имеется;
• симптом Френкеля –- тошнота и боль в спине при перкуссии по мечевидному отростку грудины (положителен при острых холециститах, гастритах, язвенной болезни).

Необходимо также провести исследование для выявления присутствия свободной жидкости в брюшной полости. Пальпаторно определяют свободную жидкость в брюшной полости с помощью ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки справа, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемой волны. Для того чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекомендуется, чтобы помощник врача положил ладонь ребром на средину живота и слегка нажал, этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Методом перкуссии также можно определить наличие жидкости в брюшной полости. Для этого больной ребенок укладывается на спину. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Исследование ведется с применением посредственной перкуссии. Палец-плессиметр располагается параллельно белой линии живота в области пупка и постепенно передвигается к фланкам, сначала правому, затем к левому, при этом по плессиметру наносятся перкуторные удары средним пальцем правой руки. Наличие двухстороннего укорочения в области фланков может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Для дифференциальной диагностики асцита и притупления в брюшной полости, обусловленного другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.), необходимо повернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота в той же последовательности. Если притупление в вышерасположенном фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, укорочение обусловлено другой причиной.

При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

При помощи смешанного метода исследования – аускультации и перкуссии (аускультафрикции) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится в эпигастральную область – область желудка и проводится поглаживание одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость звука в стетоскопе резко усиливается. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится. Этот прием до рентгенологического обследования позволяет диагностировать гастроптоз.

Особенности лабораторного и инструментального обследования желудочно-кишечного тракта. Объем необходимого лабораторно-инструментального обследования определяют индивидуально с учетом характера предполагаемого заболевания. При изучении эзофагогастродуоденальной зоны применяются различные методы.

Фракционное зондирование желудка – непрерывная аспирация тощакового, базального и стимулированного (гистамином 0,008 мг/кг, пентагастрином 6 мкг/кг) желудочного секретов с оценкой объема, титрационной кислотности и вычислением дебит-часа. Фракционное исследование желудочного сока проводится натощак. Берут зонд (размер зависит от возраста ребенка), измеряют длину от угла рта до пупка (плюс 1 см), делают отметку. Ребенку помогают проглотить зонд. Сразу после проглатывания начинают отсасывать желудочный сок. Сначала отсасывают все содержимое желудка – тощаковая или «О» порция. Затем медленно отсасывают сок в течение одного часа: 4 порции через каждые 15 мин. Это – базальная секреция. В конце часа подкожно вводят 0,1% раствор гистамина или 0,25% раствор петагастрина (в качестве раздражителя). Через 5 минут снова в течение 1 часа отсасывают 4 порции через каждые 15 минут и получают стимулированную секрецию. Отправляют в лабораторию, таким образом, 9 порций, где они фильтруются и титруются 0,1%-ным раствором едкого натра в присутствии индикаторов для определения концентрации водородных ионов и кислотообразующей функции желудка. Метод исследования ферментообразующей функции желудка основан на определении протеолитической активности желудочного содержимого по отношению к белковому субстрату. Показатели желудочной секреции приведены в табл. 24.

Таблица 24. Нормальные показатели желудочной секреции у детей старше 5 лет

Изменения в копрограмме позволяют выделить ряд копрологических синдромов (табл. 28).

Таблица 28. Копрологические синдромы у детей

Тест с D-ксилозой – отражает активность всасывания в кишечнике, оценивают по экскреции с мочой за 5 ч данной через рот D-ксилозы (норма: у детей 1-го года жизни – более 11%, у детей старше года – более 15%).

Лактозо- (сахарозо-, мальтозо-, изомальтозо-) толерантный тест – выявление нарушений расщепления или всасывания продуктов гидролиза дисахаридов путем изучения динамики гликемии после пероральной нагрузки этим дисахаридом (в дозе 50 г/м 2).

Водородный дыхательный тест – выявление нарушения ферментации в кишечнике углеводов по увеличению содержания водорода в выдыхаемом воздухе более 0,1 мл/мин.

Тонкослойная хроматография сахаров в моче позволяет определить качественный характер меллитурии;

Активность энтерокиназы в содержимом тонкой кишки – в норме составляет 130–150 ед./мл, при нарушении выработки фермента показатель снижается.

Радиоизотопный метод оценки экскреции альбумина, меченного йод-31, с калом – в норме экскреция составляет не более 5% от количества принятого изотопа, при нарушении всасывания показатель возрастает.

Суточная экскреция жира с калом (по Ван де Камеру ) – на фоне приема 80 – 100 г жира в сутки в норме экскреция не превышает 3 г; при нарушениях гидролиза и всасывания экскреция жира возрастает.

Иммуногистологический и энзимогистологические методы исследования биоптатов слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки.

Перфузия тонкой кишки растворами углеводов, белковыми и жировыми эмульсиями – выявление нарушений ферментативного расщепления субстрата и нарушения всасывания продуктов его гидролиза.

Колоноскопия, ректороманоскопия – эндоскопия нижних отделов кишечника: позволяет обнаружить воспалительно-деструктивные изменения, патологические образования слизистой оболочки, аномалии строения.

Ирригография – рентгенологическое контрастное исследование толстой кишки. Позволяет оценить рельеф слизистой оболочки, моторику кишки, выявить аномалии, опухоли и т.д.

Бактериологическое исследование кала – оценка биоценоза толстой кишки, выявление дисбактериоза.

Данные анамнеза и осмотра позволяют сформулировать предварительный диагноз. С учетом лабораторно-инструментальных результатов устанавливают клинический диагноз заболевания.

Существенные структурно-функциональные отличия органов пищеварения детей по срав­нению с таковыми взрослых наблюдаются только в первые годы жизни. Морфофункциональные особенности пищеварительной системы зависят в большой степени от типа питания и состава пищи. Адекватной пищей для детей первого года жизни, особенно первых 4-х месяцев, является материнское молоко. К моменту рождения ребенка секреторный аппарат пищеварительного тракта сформирован соответственно молочному вскармливанию. Количество секреторных клеток и ферментативная активность пищеварительных соков незначительны. У грудных детей, помимо пристеночного, внутриклеточ­ного и полостного пищеварения, которые не­достаточно активны (особенно полостное), имеется и аутолитическое пищеварение за счет ферментов женского молока. К концу первого года жизни с началом прикорма и переходом на дефинитивное питание ускоря­ется формирование собственных механизмов пищеварения. Прикорм в 5-6 месяцев обеспечивает дальнейшее развитие пищеварительных желез и их адаптацию к характеру пищи.

Пищеварение в полости рта детей разного возраста осуществляется с помощью механи­ческой и химической обработки пищи. По­скольку прорезывание зубов начинается только с 6-го месяца жизни после рождения, то жевание, пока этот процесс не закончен (до 1,5-2 лет), малоэффективно. Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3–4 мес. жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5–2 мес. у 3–4-месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желёз происходит в возрасте между 4 мес. и 2 годами. К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого.

Слюнные железы новорожденного секретируют очень мало слюны, с 4-6 мес. секреция значитель­но увеличивается, что связано с началом прикорма: смешанное питание более густой пищей является более сильным раздражите­лем слюнных желез. Секреция слюны у новорожденных вне периодов кормления очень низкая, при сосании - увеличивается до 0,4 мл/мин.

Железы в этот период быстро развиваются и к 2 годам по строению близки к таковым взрослых лиц. Дети до 1 года - 1,5 лет не умеют глотать слюну, поэ­тому у них наблюдается слюнотечение. Во время сосания слюна смачивает сосок и обеспечивает герметичный контакт, что дела­ет сосание более эффективным. Роль слюны заключается в том, что она является герметизатором ротовой полости ребенка, обеспечивая как бы приклеивание соска к слизистой полости рта, что создает вакуум, необходимый при сосании. Слюна, смешиваясь с молоком, способствует образованию в желудке более рыхлых хлопьев казеина.

Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.

Гортань у грудных детей располагается иначе, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.

Пищеварение в желудке.

Форма желудка, характерная для взрослых, у ребенка форми­руется к 8-10 годам. Кардиальный сфинктер развит недостаточно, зато выражен мышечный слой привратника, поэтому у грудных детей часто наблюдается срыгивание и рвота. Вместимость желудка новорожденного 40-50 мл, к концу первого месяца 120-140 мл, к концу первого года 300-400 мл.

У детей раннего грудного возраста объем желудочного сока не велик, т.к. сложно-рефлекторная фаза желудочной секреции выражена слабо, рецепторный аппарат желудка развит плохо, механические и химические воздействия не оказывают выраженного стимулирующего действия на секрецию желез.

рН желудочного содержимого родившегося ребенка колеблется от слабощелочной до слабокислой. В течение первых суток среда в желудке становится кислой (рН 4 - 6). Кислотность желудочного сока создается не HCl (свободной HCl в соке незначительное количество), а молочной кислотой. Кислотность желудочного сока обеспечивается молочной кислотой примерно до 4-5-месячного возраста. Интенсивность секреции HCl возрастает примерно в 2 раза при сме­шанном вскармливании и в 2-4 раза при переводе на искусственное вскармливание. Закисление среды желудка стимулируют так­же его протеолитические ферменты.

Первые 2 мес. жизни ребенка главную роль в расщеплении белков играет фетальный пепсин, затем - пепсин и гастриксин (фер­менты взрослого человека). Фетальный пеп­син обладает свойством створаживать мо­локо.

Активность пепсинов желудка для расти­тельных белков достаточно высока с 4-го ме­сяца жизни ребенка, а для животных бел­ков - с 7-месячного возраста.

В слабокислой среде желудка детей раннего грудного возраста протеолитические ферменты малоактивны, благодаря этому различные иммуноглобулины молока не гидролизуются и всасываются в кишечнике в нативном состоянии, обеспечивая должный уровень иммунитета. В желудке новорожденного переваривается 20-30% поступивших белков.

Под влиянием слюны и желудочного сока в присутствии ионов кальция растворенный в молоке белок казеиноген, задерживаясь в желудке, превращается в нерастворимые рыхлые хлопья, которые затем подвергаются действию протеолитических ферментов.

Эмульгиро­ванные жиры молока хорошо расщепляются липазой желудка с момента рождения ребен­ка, причём липаза эта фильтруется из капилляров слизистой желудка. Участвуют в этом процессе также липаза слюны ребенка и женского молока, липаза грудного молока активируется липокиназой желудочного сока ребенка.

Углеводы молока в желудке ребенка не расщепляются, поскольку желудочный сок не содержит соответствующих ферментов, а альфа-амилаза слюны этим свойством не об­ладает. В слабокислой среде желудка может сохраняться амилолитическая активность слюны ребенка и материнского молока.

Активность всех ферментов желудка достигает нормы взрослых в 14-15 лет.

Сокращения желудка у новорожденного непрерывные, слабые, но с возрастом они усиливаются, появляется периодическая мо­торика желудка натощак.

Женское молоко в желудке находится 2-3 ч, питательная смесь с коровьим молоком - 3-4 ч. Регуляторные механизмы незрелые, несколько лучше сфор­мированы местные механизмы. Гистамин на­чинает стимулировать секрецию желудочного сока с конца первого месяца жизни.

Пищеварение в двенадцатиперстной кишке осуществляется с помощью ферментов под­желудочной железы, самой двенадцатиперст­ной кишки, действия желчи. В первые 2 года жизни активность протеаз, липаз и амилаз поджелудочной железы и двенадцати­перстной кишки низкая, затем она быстро возрастает: активность протеаз достигает максимального уровня к 3 годам, а липаз и амилаз - к 9 годам жизни.

Печень у ново­рожденного и ребенка грудного возраста большая, желчи выделяется достаточно много, но она содержит мало желчных кис­лот, холестерина и солей. Поэтому при ран­нем прикорме у грудных детей жиры могут недостаточно усваиваться и появляются в кале детей. Вследствие того, что у новорож­денных с желчью выделяется мало билирубина, у них нередко развивается физиологическая желтуха.

Пищеварение в тонкой кишке. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см.

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.

Ферментативная активность слизистой тонкого кишечника высокая - преобладает мембранное пищеварение. Су­щественную роль в пищеварении играет также и внутриклеточное пищеварение. Внутриполостное пищеварение у новорожденных детей не сформировано. С возрастом умень­шается роль внутриклеточного пищеварения, но повышается роль внутриполостного. Име­ется набор ферментов для заключительной стадии пищеварения: дипептидазы, нуклеазы, фосфатазы, дисахаразы. Белки и жиры женского молока перева­риваются и всасываются лучше, нежели ко­ровьего молока: белки женского молока ус­ваиваются на 90-95 %, а коровьего - на 60- 70 %. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста относится высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки. Вследствие этого белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

Новорожденный ребенок способен ус­ваивать 85-90 % жира женского молока. Од­нако лактоза коровьего молока усваивается лучше, чем женского. Лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь. Включение в рацион протертых фруктов и овощей усиливает секреторную и моторную деятельность тонкой кишки. При переходе на дефинитивное питание (свойст­венное взрослому) в тонкой кишке усилива­ется выработка инвертазы и мальтазы, но уменьшается синтез лактазы

Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Особенность всасывания продуктов гид­ролиза у детей в раннем онтогенезе опреде­ляется особенностью переваривания пищи - в основном мембранное и внутриклеточное, что облегчает всасывание. Всасыванию спо­собствует также высокая проницаемость сли­зистой оболочки желудочно-кишечного трак­та. У детей разных лет жизни всасывание в желудке происходит более интенсивно, чем у взрослых.

Пищеварение в толстой кишке. Кишечник новорожденного содержит первородный кал (меконий), в состав которого входят остатки околоплодных вод, желчи, слущившийся ки­шечный эпителий, сгустившаяся слизь. Из кала он исчезает в течение 4-6 дней жизни. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

Дефекация у детей первых месяцев жизни непроизвольная - 5-7 раз в сутки, к году становится произвольной и происходит 1- 2 раза в сутки.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10–20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза - стабилизации микрофлоры - продолжается не менее 2 недель. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7–9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus

Микрофлора желудочно-кишечного трак­та у новорожденного ребенка в основном за­висит от вида вскармливания, она выполняет те же функции, что и микрофлора взрослого. Для дистального отдела тонкого кишечника и всей толстой кишки основной является бифидофлора. Стабилизация микрофлоры у детей заканчивается к 7 годам жизни.

В женском молоке содержится р-лактоза, которая расщепляется медленнее а-лактозы коровьего молока. Поэтому в случае грудного вскармливания часть нерасщепленной р-лактозы поступает в толстый кишечник, где она подвергается расщеплению бактериальной флорой, и, таким образом, в толстом кишеч­нике развивается нормальная микрофлора. При раннем прикорме коровьим молоком лактоза в толстый кишечник не поступает, что может быть причиной дисбактериоза у детей.

Нейроэндокринная деятельность желудоч­но-кишечного тракта.

Регуляторные пептиды, вырабатываемые эндокринным аппаратом желудочно-кишечного тракта у плода, стиму­лируют рост и дифференцировку слизистых оболочек. Выработка энтеральных гормонов у новорожденного резко усиливается сразу после первого кормления и в первые дни значительно возрастает. Формирование интрамурального нервного аппарата, регулиру­ющего секреторную и моторную деятель­ность тонкого кишечника, завершается в 4- 5 лет. В процессе созревания ЦНС усилива­ется ее роль в регуляции деятельности желу­дочно-кишечного тракта. Однако условно-рефлекторная секреция пищеварительных соков начинается у детей уже в первые годы жизни, как и у взрослых, при соблюде­нии строгого режима питания - условный рефлекс на время, что необходимо учиты­вать.

Всосавшиеся в кровь и лимфу продукты гидролиза включаются в процесс анаболизма.

В эмбриональном периоде основным видом питания является гистотроф-ное (после имплантации бластоцита зародыш питается секретом слизистой оболочки матки, а затем материалом желточного мешка), а после образова­ния плаценты (со II -III месяца внутриутробного развития) - гемотрофное (за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ от матери пло­ду). Основой на этой стадии является внутриклеточное пищеварение. На фоне гемотрофного питания, начиная с 16 -20-й недели, проявляется деятельность собственно органов пищеварения, что выражается в амниотрофном питании. Плод начинает энтерально получать питательные вещества: белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др. Появление протеолитической и аминопептидаз-ной активности тонкой кишки отмечается с 8-й недели, причем преимуще­ственно в дистальной половине. Дисахаридазная активность формируется не­сколько позже протеазной. С V-VI месяца беременности увеличивается активность мальтазы, которая становится максимальной на VIII месяце. Не­сколько позже нарастает сахаразная активность и с VIII - IX лунного месяца - лактазная, причем к рождению ребенка активность лактазы достигает макси­мума.

Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, од­нако даже у новорожденного остается относительная функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудоч­ной железы, печени и других органов, сек­реты которых обеспечивают дистантное пи­щеварение. Поэтому лактотрофное питание является важнейшим этапом адаптации но­ворожденного к внеутробному существова­нию в первые дни, недели и месяцы жизни Молочное питание является итогом эволю­ции жизни, позволяющим разрешить, каза­лось бы, неразрешимые противоречия между огромными потребностями быстрорастущего организма и относительно низкой степенью функционально­го развития аппарата дистантного пищеварения.

Хотя к рождению ребенка слюнные железы морфологически сформиро­ваны, однако секреторная функция их в течение первых 2 - 3 мес постнатального развития низкая. Скорость слюноотделения натощак составляет всего 0,01-0,1 мл/мин, при сосании она возрастает до 0,4 мл/мин, а-Амилаза слюны у новорожденных низкая, но в последующие месяцы быстро нарастает и максимальной активности достигает к 2 -7 годам. Если в первые месяцы жизни слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при соса­нии, а также образованию мелких рыхлых сгустков казеина молока, то у де­тей, находящихся на искусственном вскармливании, и после введения прикор­ма, содержащего большое количество углеводов, слюна приобретает важное значение в переваривании углеводов и формировании пищевого комка. К 4 -5 мес наблюдается обильное слюнотечение, что обусловлено недоста­точной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания.

После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличи­вается и после рождения появляется его рефлекторное расслабление. Нейрогу-моральная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу пер­вого месяца жизни. У новорожденных желудочная секреция после введения гистамина низкая (составляет 0,1-0,3 мл/мин, а интрагастральный рН не па­дает ниже 4). Лишь к концу первого года жизни секреция возрастает до 1 мл/мин, а интрагастральный рН снижается до 1,5 - 2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина. Предполагают, что источником водородных ионов у двухмесячных детей является молочная кислота. Лишь с этого време­ни появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобла­дает действие ренина (химозин) и гастриксина. В то же время у детей первого года жизни относительно высокая активность желудочной липазы, особен­ностью действия которой является способность гидролиза жиров в отсутствие желчных кислот при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней сре­де. Допускают, что 1 /з жиров женского молока гидролизуется в желудке. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро нара­стает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма, причем при искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной же­лезы опережает таковое при естественном. Количество панкреатического сока к концу первого года возрастает в 10 раз, а в последующие годы - еще в 10 раз, достигая цифр, свойственных взрослому человеку. Аналогично сокоотде-лению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных фер­ментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитиче-ская активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молоч­ного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза). Активность панкреатической а-амилазы только в течение первого года жизни увеличи­вается в 25 - 50 раз, а с переходом на обычное питание, при котором 60 % по­требности в калориях начинает покрываться за счет углеводов (преимуще­ственно за счет полисахаридов), амилолитическая активность к 4-5 годам достигает цифр, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Дина­мика активности других ферментов менее изучена.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном от­ношении незрела. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудоч­ной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличе­нием отношения глицина к таурину (за счет снижения последнего) (табл. 45). В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых.

Таблица 45. Содержание желчных кислот в дуоденальном содержимом у детей.

Примечание. 1 мг-экв=0,4 г свободной желчной кислоты.

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно фер­ментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного), абсорбированными различными слоями гликокаликса. Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищева­рения обладают высокой активностью, топография ферментативной активно­сти на протяжении тонкого кишечника у новорожденных имеет дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом. у детей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более стар­шем возрасте. Таким образом, у ребенка периода новорожденности эволю­ционно сформировался особый механизм полостного пищеварения, адаптиро­ванный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование ос­новных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих полостное пищеварение, созревает в постнатальном периоде развития. (табл.46)

Таблица 46. Некоторые показатели активности ферментов и секреции у детей.

1 цифры приведены после стимуляции гистамином

2 цифры приведены после стимуляции секретином и панкреозимином

На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое разви­тие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возрастает. У детей первых дней и недель жизни наряду с общими свойственными челове­ку механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения, приобрел аутолитический компонент, при котором частично гидролиз полимеров осу­ществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Поэтому при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения по существу является смешанным, т. е. собственно аутолитическим. Посколь­ку в полости рта молоко находится очень короткое время, оно не подвергает­ся сколько-нибудь существенным изменениям. Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара в ос­новном происходит в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов (галактозы и глюкозы).

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лак­тоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является по существу эволюционно развитым приспо­соблением, обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни.

После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и подже­лудочной железы.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и де­тей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого белка в неизмененном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактоглобулины. Казеиноген же подвергается в начале створаживанию в желудке под влиянием ренина (химозина, сычужного фермента).

Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их ами­нокислот. Образовавшиеся аминокислоты активируются и всасываются, при­чем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в за­висимости от их рН (кислые, нейтральные, щелочные). Образовавшиеся полипептиды абсорбируются путем пиноцитоза, причем его роль в процессе утилизации белка, особенно у детей первых месяцев, значительна.

После введения прикорма значение полостного гидролиза белка значи­тельно возрастает. У детей старше одного года переваривание белка не отли­чается от такового у взрослого.

У детей первых месяцев жизни переваривание жира зависит от вида вскармливания. Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образо­ванные жирными кислотами с короткой углеродной цепью (С 12), которых много в женском молоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщеп­ляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот. Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени оказывает су­щественное влияние на коэффициент абсорбции жира. Абсорбция жира в тон­ком кишечнике осуществляется преимущественно в проксимальных и средних отделах. При этом происходит усвоение как жирных кислот и глицерола, так и ди- и моноглицеридов. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкого кишечника вновь эстерифицируются и посту­пают в лимфу в виде хиломикронов. Жирные кислоты с короткой цепью угле­родных атомов не ресинтезируются и поступают в большей степени в кровь, чем в лимфу.

В тонком кишечнике происходит также абсорбция витаминов. Витамин А в основном всасывается в верхней и средней трети тонкой кишки. Витамин D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваиваются витамины С, группы В (В 1 ,В 2 , биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота).

Итак, проксимальные отделы тонкого кишечника являются основными местами усвоения составных частей пищи. Подвздошная кишка служит ре­зервной зоной для резорбции. Только витамин В 12 и желчные кислоты утили­зируются в подвздошной кишке. В то же время следует подчеркнуть, что пре­обладание проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ становится окончательным уже в постнатальном периоде развития. В первые же дни, недели и месяцы жизни ребенка все отделы тонкого кишечника обла­дают высокой гидролитической и абсорбционной активностью. Это, вероят­но, эволюционно сложившийся тип формирования пищеварения у человека.

Полость рта представляет начальную часть пищеварительного тракта. Она ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу диафрагмой рта, по бокам — щеками.

У грудных детей полость рта имеет особенности строения в связи с приспособлением к акту сосания. Размеры полости рта у ребенка первого года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого нёба слабо выражена, мягкое нёбо расположено более горизонтально, чем у взрослого человека.

На твердом нёбе новорожденного отсутствуют поперечные складки. Слизистая оболочка полости рта нежная, в ней много кровеносных сосудов, поэтому она выглядит ярко-красной с лёгким матовым оттенком. Язык относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость. Мышцы языка и губ хорошо развиты. На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни.

В теле языка много отностиельно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение — десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая губ имеет поперечную складчатость. В толще щек отграничены довольно плотные жировые подушечки (за счет содержащихся в них тугоплавких жиров), называемые комочками Биша.

Жевательные мышцы хорошо развиты. Все эти особенности полости рта важны для обеспечения акта сосания. Сосательный рефлекс в полной мере выражен у зрелых доношенных новорожденных детей.

Слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании. Слюнные железы у новорожденных развиты слабо, они богато васкуляризированы и созревают довольно быстро. Слюна имеет значение в переваривании углеводов (амилаза появляется в слюне сначала в околоушных, а к концу второго месяца и в других слюнных железах) и формировании пищевого комка, обладает бактерицидным действием.

Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов – амилаз, пептидаз и др. При кормлении молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу.

Активность ферментов слюны значительно увеличивается в возрасте от одного года до 4 лет. Выраженность секреции зависит от характера питания. Слюны при искусственном вскармливании выделяется больше, чем при естественном вскармливании. Смачивая слизистые оболочки, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. Она также способствует пенообразованию, смачиванию густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Содержание в слюне лизоцима обусловливает её защитное, бактерицидное действие.

Пищевод у новорождённого ребёнка чаще имеет воронкообразную форму, расширение воронки обращено вверх. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка, форма пищевода становится такой же, как у взрослого, т.е. воронкой, направленной вершиной вниз. С практической точки зрения принято приводить нормы, учитывая не истинную длину пищевода, а расстояние от зубных дуг до входной части желудка. Это расстояние с возрастом увеличивается, составляя у ребёнка в возрасте одного месяца 16,3 – 19,7см, в возрасте 1,5-2лет – 22 -24,5 , к 15-17 годам достигая размеры взрослого человека – 48- 50см. Абсолютная длина пищевода у новорождённых детей равна 10-11см, к концу 1-го года жизни она достигает 12 см, к 5 годам -16 см, к 10 годам -18 см, к 18 годам – 22 см, у взрослого составляет 25-32 см. В грудном возрасте эластическая и мышечная ткань пищевода развиты слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют. Кардиалый сфинктер, функционально разделяющий желудок и пищевод, у детей грудного возраста неполноценен, что вызывает сброс содержимого из желудка в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

Желудок

у детей первых месяцев жизни имеет горизонтальное положение. Тонус его упругий. Физиологический объем желудка меньше анатомической вместимости. Желудок грудного ребенка отличается относительно слабым развитием мышечного слоя кардиального отдела и дна и хорошо развитым пилорическим отделом. Желудочные железы, в основном вырабатывающие пепсин (главные клетки) и соляную кислоту (обкладочные клетки), слабо развиты. С началом энтерального питания количество желез увеличивается.

У новорожденных и детей грудного возраста имеется морфологическая и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка, что проявляется низким объёмом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке; рН в основном определяется водородными ионами не соляной, а молочной кислоты. Желудочные железы новорожденного синтезируют несколько изоформ пепсина, из которых наибольшее количество приходится на фетальный пепсин, проявляющий максимальную активность при рН 3,5. При этом его действие на белки, в том числе створаживающее, выражено в 1,5 раза сильнее, чем у собственно пепсина.

К концу первого года протеолитическая активность возрастает в 3 раза (но остаётся в 2 раза ниже, чем у взрослых). Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых месяцев жизни обеспечивает сохранность иммунных факторов защиты (особенно секреторного JgA), лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в грудном молоке. Это предохраняет ребёнка после рождения от массивной бактериальной инвазии в период, когда собственный активный местный иммунитет лишь начинает формироваться. За счёт липазы желудочного сока подвергаются расщеплению эмульгированные жиры молока, чему способствует низкая кислотность сока.

Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокращений, перистальтика вялая, что связано как с недостаточным развитием нервно-гуморальных механизмов, так и со слаборазвитым мышечным слоем стенки желудка и кишечника. У рожденного отсутствует голодная моторика желудка. Скорость эвакуации пищевого химуса зависит от многих факторов, прежде всего, от состава молока, прикорма и эффективности переваривания пищевых веществ. При искусственном вскармливании резко увеличивается время желудочной и кишечной эвакуации. При одинаковом объёме грудного молока и искусственной смеси время задержки пищевого химуса в последнем случае увеличивается до 3-4 часов, смеси с дополнительным содержанием жиров эвакуируются из желудка через 6-6,5 часов.

Двенадцатиперстная кишка

Сок двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь секрета кишечника, поджелудочной железы, желчи и желудочного сока.

Сок поджелудочной железы содержит протеолитические ферменты (трипсиноген, хемотрипсин, аминопептидазу, коллагеназу, карбоксипептидазу, эластазу), липазу, расщепляющую жиры, и амилазу, гидролизирующую углеводы до дисахаридов.

Панкреатические протеазы поступают в кишечник в неактивном состоянии и активируются ферментом, вырабатываемым слизистой оболочкой кишечника – энтерокиназой. При этом трипсиноген превращается в трипсин, расщепляющий белки и полипептиды до аминокислот. Активность трипсина и хемотрипсина относительно низка у новорождённых и ещё меньше у недоношенных детей. Панкреатическая липаза поступает в двенадцатиперстную кишку в активнов состоянии. Желчные кислоты усиливают её действие. Желчь способствует эмульгированию жиров, которые затем расщепляются с помощью липазы до глицерина и жирных кислот. Концентрация панкреатической липазы в дуоденальном соке у новорождённых относительно низкая в связи с недоразвитием ацинарного аппарата железы, к 5 годам становится такой же, как у взрослых. Амилаза гидролизует крахмал и гликоген до дисахаридов. Из дисахаридаз мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы, сахараза — сахарозу до глюкозы и фруктозы. Активность этих ферментов у детей появляется очень рано и бывает сниженной только у недоношенных детей.

Кроме ферментов, в панкреатическом соке содержатся другие органические (альбумины, глобулины, слизь) и неорганические вещества (ионы натрия, калия, кальция, фосфора, хлора; микроэлементы – цинк, медь, марганец и др.).

Регуляторное влияние оказывают гастроинтестинальные гормоны: секретин, панкреозимин, холецистокинин, гепатокринин, энтерокинин и их комплексы. Секретин, образующийся под действием соляной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, активизирует образование и выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Панкреозимин стимулирует ферментоотделение. Холецистокинин проявляет активность в комплексе с панкреозимином, вызывая стимуляцию секреции поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря.

Следует обратить внимание на то, что к моменту рождения ребёнка в тонком кишечнике синтезируются все регуляторные пептиды, имеющиеся у взрослого: гастрин, секретин, энтероглюкагон, мотилин, соматостатин, нейротензин, гастроингибирующий пептид, вазоактивный интестинальный пептид.

АФО кишеника

Тонкая кишка отличается вариабельностью формы и размеров у детей раннего возраста. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи.

У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, кишечные петли лежат более компактно, так как брюшную полость в этом периоде в основном занимает относительно большая печень, а малый таз не развит. Только после первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится постоянным. Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки. Верхняя створка низкая и длинная, расположена косо; нижняя – выше и короче, расположена вертикально.

У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, предрасполагая к дисбиозу.

Полостное и мембранное пищеварении

Кишечное пищеварение у детей в настоящее время разделяют на три основных типа: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное), и внутриклеточное.

Слизистая тонкого кишечника имеет много складок, микроворсинок, за счет чего увеличивается всасывательная поверхность кишечника. Гидролиз и всасывание на поверхности слизистой тонкого кишечника выполняют энтероциты. Со стороны просвета кишечника микроворсинки покрыты белковолипогликопротеидным комплексом – гликокаликсом, содержащим лактазу, эстеразу, щелочную фосфотазу и пр. ферменты.

Гидролиз и всасывание, осуществляемое на мембране «щеточной каймы» энтероцитов, называется мембранным или пристеночным пищеварением.

У детей первых месяцев жизни интенсивность полостного пищеварения низкая.

Полостное пищеварение в тонком кишечнике осуществляется за счет секретов поджелудочной железы, печени, кишечного сока, содержащих ферменты гидролиза белков, жиров, углеводов (энтерокиназы, щелочной и кислой фосфатазы, эрипсина, липазы, амилазы, мальтазы, лактазы, сахаразы, лейцин-аминопептидазы и др.).

Гидролиз и всасывание осуществляются, в основном, в проксимальном отделе тонкой кишки (у детей первых месяцев жизни – во всем тонком кишечнике). Особенно активны в полостном пищеварении энтерокиназа и щелочная фосфатаза . Из дисахаридаз для пищеварения грудных детей особенно важен кишечный фермент лактаза, расщепляющий лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу. Активность его у детей раннего возраста высокая, затем в течение жизни деятельность лактазы постепенно снижается. При врождённой недостаточности активности лактазы (лактазная недостаточность) молочный сахар поступает в неизменённом виде в толстую кишку, где подвергается разложению сахаролитической микрофлорой с образованием большого количества ангидридов и газов, в результате чего у ребёнка развивается синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции), наблюдаются диспепсические расстройства.

Все отделы тонкого кишечника грудного ребенка обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью. Кроме того, у детей первых недель жизни относительно высоко развит пиноцитоз энтероцитами слизистой оболочки кишечника. Белки молока могут переходить в кровь ребенка в неизменном виде. Этим отчасти можно объяснить частоту аллергических диатезов при раннем искусственном вскармливании. У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, гидролиз пищевых веществ начинается ещё в полости рта за счёт ферментов материнского молока – аутолитическое пищеварение.

Толстый кишечник

Развитие толстого кишечника к рождению ребенка не заканчивается. Мышечные ленты толстого кишечника у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. В связи с относительно большей длиной толстого кишечника и выше перечисленными особенностями, у детей может быть склонность к запорам.

Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Пищеварение здесь может осуществляться лишь за счёт ферментов, проникающих из верхних отделов кишечника. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности микробной флоры. В толстой кишке продолжается всасывание воды и пептидов, сахаров, органических кислот, хлоридов.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Поэтому детей грудного возраста нельзя рано высаживать на горшок.

Анатомо-физиологические особенности печени у детей

У новорождённых печень является одним из самых крупных органов и составляет 4,4% массы тела. Она занимает почти половину объёма брюшной полости. В постнатальном периоде рост её замедляется и отстаёт от скорости увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2-3 см, в возрасте 1,5 — 2лет – на 1,5см, 3-7 лет – на 1,2см. Печень удерживается в определённом положении связками и частично соединительной тканью, расположенной в области внебрюшинного поля. В силу несовершенного строения связочного аппарата печень у детей очень подвижна.

Печень – один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорождённого кроветворные клетки составляют около 5% объёма печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень депонирует кровь, в ней может накапливаться до 6% всей крови, занимая до 15% объёма печени. Это крупнейший железистый орган пищеварительной системы, продуцирующий желчь. В структуре органа различают несколько сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение выявляется к году. Гистологически к 8 годам печень становится почти такой же, как и у взрослых. Желчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, а у старших детей – грушевидную. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5-2см ниже рёберной дуги.

Методы оценки функции печени.

1. Синтетическая функция печени

• Альбумин 35 — 52 г/л – основной белок крови, выполняющий транспортную функцию и обеспечивающий поддержание онкотического давления.
• Протромбин по Квику норма -70 — 120 %. (другое название – протромбиновое время) и международное нормализованное соотношение (МНО, INR) 0,8 — 1,2 – основные показатели, используемые для оценки внешнего пути свертываемости крови (фибриногена, протромбина, фактора V, VII и X).
• Холестерин. Гиперхолестеринемия является характерной чертой печеночного холестаза, наблюдающегося при желчнокаменной болезни, первичном склерозирующем холангите, вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе и некоторых других заболеваниях.

2. Обменная функция печени

• АЛТ < 37 Ед/л и АСТ < 44 Ед/л – ферменты, необходимые для метаболизма аминокислот. АЛТ является более специфичным маркером заболеваний печени, чем АСТ. При вирусных гепатитах и токсическом поражении печени, как правило, наблюдается одинаковое повышение уровня АЛТ и АСТ. При алкогольном гепатите, метастазах в печень и циррозе печени наблюдается более выраженное повышение АСТ, чем АЛТ.
• Щелочная фосфатаза, ЩФ, – еще один ключевой фермент печени, катализирующий перенос фосфатных групп между различными молекулами.
• Гамма-глютамилтранспептидаза, гамма-ГТ, – фермент печени, катализирующий перенос гамма-глутамильной группы глутатиона на другие молекулы.

3. Экскреторная функция печени

• Билирубин

Желчь образуется в печени, накапливается в желчном пузыре и, попадая в двенадцатиперстную кишку, под влиянием пищевых раздражителей способствует ощелачиванию пищевой кашицы, поступившей из желудка, эмульгирует жиры, усиливает перистальтику кишечника. У детей желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, насыщена пигментами и муцином. В ней содержится относительно больше таурохолевой кислоты, в то время как у взрослых – гликохолевой. Таурохолевая кислота обладает более выраженными бактерицидными свойствами, в связи с чем у детей грудного и раннего возраста бактериальные и воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются редко.

Поджелудочная железа является второй по величине железой (после печени) желудочно-кишечного тракта, продуцирующей основные пищеварительные ферменты. У новорождённых она гладкая, похожая на призму, к 5-6 годам консистенция её уплотняется, поверхность становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослого. У новорождённых поджелудочная железа относительно мобильна. С возрастом формирование соединительнотканных связок ограничивает её подвижность.

Самым простым и доступным методом оценки пищеварительной системы является характеристика стула.

Термином «меконий» обозначают всё содержимое кишечника ребёнка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со слущенными клетками кожи и сыровидной смазки, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объём мекония составляет 60-200г., и чаще всего он отходит в первые 12 часов. При исследовании химического состава мекония в нём обнаруживается небольшое количество жира и почти не выявляется белка.

Стул у ребенка на естественном вскармливании 4-6 раз в сутки, золотисто- желтого цвета, зеленеет при стоянии, ароматического запаха, мазевидной консистенции, неоформленный, содержит единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.

При искусственном вскармливании стул от 1 до 3 раз в сутки, золотисто-желтого цвета, крошковатый, сухой, лейкоциты единичные; определяются эпителиальные клетки, капли жира.

Данные копрологического исследования.

Реакция кала слабо щелочная реакция PH=6,2 – 7,2. Основная масса – детрит. Мышечные волокна переваренные (+), мыла (+), может быть непереваренная клетчатка, переваренная клетчатка (+).

Становление кишечной микрофлоры .

Ребёнок рождается со стерильным желудочно-кишечным трактом. Первая фаза формирования его микрофлоры называется асептической. Человек и млекопитающие животные устроены так, что в момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма, т.е. значительная колонизация ребенка микробами начинается уже в течение родов, закончив тем самым его относительно стерильное внутриутробное существование.

Во вторую (длительностью 2-4 дня) фазу происходит активное заселение желудочно-кишечного тракта микроорганизмами. При физиологических родах источником первичной контаминации становятся родственные в антигеном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, кишечника и кожи матери. Поэтому излишняя забота о «стерильности» условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Рождение путем кесарева сечения способствует возникновению определенной доли дисбиозов у ребенка.

Заселение кишечника новорожденных бифидофлорой тесно связано с грудным вскармливанием. Сначала в испражнениях новорожденного появляется разнообразная флора, преимущественно кокковая, а также грамположительные палочки, нередко встречаются протей, клебсиелла и другие микроорганизмы. Микробный пейзаж в это время зависит от степени обсеменения окружающей среды и выделения тех или иных микроорганизмов у матери и персонала, ухаживающего за новорожденными.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, бифидобактерии составляют 98% от всей микрофлоры кишечника. К факторам, способствующим росту бифидофлоры в кишках, относятся а-лактоза молока, бифидос-фактор 1 (N-ацетил-а-глюкозамин) и др. После термической обработки женского молока активность их снижается. Важную защитную роль играют также лизоцим иIgAженского молока, обеспечивающие пассивный местный иммунитет у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Третья фаза становления характеризуется стабилизацией микрофлоры, при этом основной становится бифидофлора. Длительность третьей фазы зависит от многих условий. Так, она затягивается у недоношенных детей, при позднем начале грудного кормления и раннем прикорме (у детей, питающихся материнским молоком, в 1 г кала содержится 10 9 – 10 10 бифидобактерий, а у находящихся на искусственном вскармливании – 10 7 – 10 6 и меньше).

Во многом становление микрофлоры у детей связано с состоянием матери: период стабилизации удлиняется при патологии беременности, родов, некоторых заболеваниях беременных женщин. Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвигается во времени, в микробиоценозе кишечника почти в равных соотношениях находятся кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и лактобактерии. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями. Для сохранения бифидофлоры имеет значение количество получаемого ребенком женского молока: если оно составляет не менее 1/3 общего суточного рациона, то в кишках будут преобладать бифидобактерии.

Кишечная микрофлораимеет большое значение для растущего детского организма:

— обеспечение колонизационной резистентности организма, то есть сдерживание роста и размножения в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

— участие в синтетической, пищеварительной, дезинтоксикационной и других функциях кишечника;

— стимуляция синтеза биологически активных веществ (α-аланина, 5-аминовалериановой и гамма-аминомасляной кислоты, а также медиаторов), влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и др.;

— поддержание достаточных уровней лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, в основном IgA, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента для осуществления иммунологической защиты организма;

— морфокинетическое действие и усиление физиологической активности желудочно-кишечного тракта.

В таблице 28 представлены показатели бактериологического исследования кишечника детей и взрослых.